El Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama cumple 25 años de trabajo colaborativo para generar conocimiento en beneficio de las pacientes. En la actualidad cuenta con más de 800 expertos en Oncología Médica y otras especialidades, que trabajan en 180 hospitales de toda España. Entre sus principales objetivos está promover la investigación clínica, epidemiológica y traslacional, así como la formación médica continuada. También fomenta la divulgación de la información a las afectadas acerca de los tratamientos y sus efectos secundarios, e impulsa su participación en ensayos clínicos. Desde su constitución en 1995, GEICAM ha superado el centenar de estudios, en los que han participado más de 61.000 mujeres.
En el ámbito del cáncer de mama se han producido grandes avances diagnósticos y terapéuticos en los últimos años, ¿cómo valora la innovación en el abordaje de esta patología?
Cuando yo empecé a tratar el cáncer de mama cerca del 50 por ciento de las enfermas aparentemente curables por cirugía sufrían una recaída. Estas mujeres tenían tumores aparentemente localizados, eran operadas, a menudo con intervenciones muy mutilantes, y sin embargo cerca de la mitad sufrían una recaída, porque desarrollaban metástasis a distancia, cuya evolución no se ve condicionada por los tratamientos locales del tumor primario. La identificación de las micrometástasis como fuente de recaída llevó al concepto de tratamiento adyuvante de la cirugía (quimioterapia, hormonoterapia, tratamientos de diana), encaminado a destruir dichas micrometástasis. El refinamiento de los tratamientos médicos adyuvantes, junto con el diagnóstico más precoz de la enfermedad, nos lleva a una cifra actual de recaídas próxima al 25 por ciento, la mitad que hace unos años. El avance ha sido muy notable, máxime teniendo en cuenta la altísima frecuencia de la enfermedad, lo que hace que muchas enfermas se curen cada año gracias a los nuevos tratamientos y al diagnóstico más precoz. Cada año en España se diagnostican cerca de 32.000 nuevos casos de cáncer de mama, y en etapas operables estamos reduciendo progresivamente el porcentaje de recaídas o, lo que es lo mismo, aumentando la tasa de curaciones. En enfermedad diseminada, que supone el 20 por ciento de los casos con enfermedad operable, a los que hay que asociar las pocas pacientes que debutan con metástasis, se han conseguido avances notables en supervivencia en dos de los tres subtipos de cáncer de mama.
¿Qué novedades se han producido en estos casos?
En el cáncer de mama HER2+ y en el cáncer de mama luminal hemos asistido a la introducción de nuevos fármacos que han incrementado notablemente la supervivencia. Hace tan solo ocho años la mediana de supervivencia de las enfermas de cáncer de mama con metástasis, es decir aquellas que no tienen tratamiento curativo, era de dos años, y ahora las pacientes de estos dos subgrupos sobrepasan los cinco años.
¿Hacia dónde avanzan las investigaciones?
El principal reto actual para nosotros es el cáncer de mama metastásico. Este escenario implica que la enfermedad reaparece en órganos distantes después de la cirugía inicial del tumor primario, usualmente seguida de quimioterapia, radioterapia, u hormonoterapia. Nuestro objetivo en las enfermas que desarrollan metástasis es cronificar la enfermedad, pero a día de hoy esto todavía no es una realidad. En dos de los subtipos de cáncer de mama, el luminal y el HER2, conseguimos ya una mediana de supervivencia próxima a los 5 años. Pero esto no es suficiente para hablar de cronificación de la enfermedad.
¿Cuándo se podría considerar que la enfermedad es crónica?
Deberíamos hablar de medianas de supervivencia por encima de 15 o 20 años para considerar que hemos logrado realmente cronificar la enfermedad metastásica. Si una mujer puede vivir con su cáncer 15-20 años con buen estado general, creemos que eso es algo muy asumible como resultado, teniendo en cuenta que el cáncer de mama aparece a una edad media de 55 años. La situación es peor en un subtipo particular, el cáncer de mama triple negativo, en el que las medianas de supervivencia apenas alcanzan los dos años. Aunque estamos investigando nuevos fármacos en este subtipo, todavía tenemos que avanzar mucho para igualar los resultados de los otros dos subtipos.
Por tanto, actualmente la clave está en el diagnóstico precoz del cáncer de mama…
El diagnóstico precoz es importantísimo por dos razones; primero, porque en ciertos grupos de edad, como las mujeres de más de 50 años, reduce la mortalidad, y esto en sí es un objetivo muy importante. En otros grupos de mujeres, aunque no reduzca mucho la mortalidad, el diagnóstico más precoz permite curar el cáncer con un tratamiento menos agresivo. Un tumor muy pequeño precisa seguramente mucha menos terapia que un tumor más evolucionado, a lo mejor no precisa quimioterapia o tratamientos que dejan ciertas secuelas. Cuando nos encontramos una enfermedad avanzada, a menudo es consecuencia de no haber acudido al médico por miedo a tener un cáncer. El retraso en el diagnóstico puede implicar un tratamiento mucho más agresivo y, aunque la enfermedad se cure, lo hace a expensas de secuelas relevantes.
En cualquier caso, insiste en la necesidad de fomentar la prevención…
Sabemos hoy en día que hay formas de prevenir el cáncer de mama a través del ejercicio físico, la dieta mediterránea, evitando el sobrepeso, etc. Los hábitos de vida saludables reducen el riesgo de desarrollar cáncer de mama, y además, protegen contra otras muchas enfermedades muy frecuentes, como las cardiovasculares y las metabólicas. Se trata de una inversión muy rentable y, por tanto, deberíamos educar desde el principio a los niños en los colegios sobre la importancia de adoptar un estilo de vida saludable que incluya una dieta rica en verduras, fruta, aceite de oliva, pescado y legumbres y pobre en productos procesados, carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas; así como la práctica regular de ejercicio físico y mantenimiento de un peso corporal apropiado. Esta ecuación ayuda a reducir el riesgo de muchas enfermedades, incluido el cáncer de mama en las mujeres.
En los casos de mujeres en riesgo, ¿hay algunas medidas más de protección?
A parte de esto tenemos una opción que se ha explorado poco que se denomina quimio-prevención. Hay estudios que han demostrado, sin ningún género de dudas, que medicamentos que se utilizan para tratar el cáncer de mama, como algunos agentes antihormonales, reducen las posibilidades de desarrollarlo de una forma muy notable en mujeres sanas con alto riesgo de tener cáncer de mama. Estos fármacos se están utilizando muy poco actualmente con la indicación de prevenir el cáncer, porque todavía nos falta la mentalidad preventiva. Suele ser muy complicado convencer a una mujer que está sana, y que no sabe si va a tener o no cáncer de mama, que tome una pastilla durante cinco años. Esa pastilla, además, puede tener ciertos efectos secundarios, aunque no suelen ser muy graves.
¿En qué fase está este proyecto?
Desde GEICAM intentamos promover estudios con dosis más bajas de estos fármacos, manteniendo una parte de esa eficacia y reduciendo los efectos secundarios. Estamos intentando conseguir financiación para un gran estudio que implicaría a otros países, como Inglaterra, Italia y Estados Unidos.
¿Y cómo va la búsqueda de apoyos?
Me temo que hay muchas dificultades para financiarlo. Desde luego, no tiene interés para la industria farmacéutica. Son medicamentos muy baratos que ya están comercializados y que carecen de patente; a nadie le interesa apoyar nuevos estudios con estos fármacos. Estamos intentando convencer a la Administración para que nos ayude en la puesta en marcha de esta investigación, pero en España es muy complicado. Ya hemos organizado varias reuniones en Estados Unidos y también en España, con investigadores de otros países que están muy interesados en el proyecto, pero el problema que tenemos para su puesta en marcha es la financiación.
¿Considera imprescindible regular el mecenazgo?
Claro, si hubiera una Ley de Mecenazgo consolidada o efectiva en España, empresas que no están relacionadas con la Sanidad podrían donar dinero de forma altruista para la investigación a cambio de que la Administración les permitiese una reducción de impuestos. Sin embargo, en España el anteproyecto de Ley de Mecenazgo está en un cajón desde hace muchos años, porque parece que los políticos tienen urgencia por conseguir el máximo dinero posible de los ciudadanos y de las empresas a través de los impuestos. Esta ley permitiría mejoras en las condiciones fiscales de las empresas que financien la investigación independiente, sin un objetivo de lucro. Si estas empresas ayudan a cubrir espacios que se le escapan a la Administración, deberían verse recompensadas con beneficios fiscales. Otros países han potenciado el mecenazgo, pero en España tenemos unos políticos muy cortoplacistas que no ven más allá de 4 o 5 años, por lo que no se implementan estas medidas, sino que prefieren captar más y más impuestos para gastarlos en otras partidas que sean más rentables desde el punto de vista electoral.
¿Cómo valora las críticas que ha recibido el Grupo Inditex tras la donación de equipos de alta tecnología?
Me parecen difíciles de entender. Denotan una mentalidad obsoleta que sostiene que el Estado tiene que proporcionarlo todo, y lo que no viene del Estado es malo; esto es absurdo, y ninguna formación política de ningún país moderno lo sostendría. Además, se ha dicho que Amancio Ortega ha desgravado dinero por esto. En realidad, él lo ha hecho a fondo perdido, es decir, no ha desgravado ningún impuesto, lo cual tiene más mérito todavía. Su gesto va a permitir que muchos enfermos se puedan tratar en la Sanidad pública con mejores condiciones. Sugiero que pregunten a los enfermos tratados con los aparatos modernos que se han podido comprar gracias a las donaciones de Amancio Ortega si les parece bien o mal la donación.
En cáncer de mama, ¿qué han supuesto los nuevos tratamientos, la inmunoterapia, los fármacos biológicos, etc.?
Se puede sintetizar en una frase, y es que estamos intentando la individualización máxima del tratamiento de las mujeres con cáncer de mama. Las variaciones entre tumores son enormes, y aunque habitualmente estratificamos a las enfermas en dos o tres grupos dependiendo de algunos biomarcadores, realmente el problema es mucho más complejo. Intentamos hacer estudios que identifiquen primero marcadores que puedan segmentar a las mujeres con cáncer de mama en grupos más pequeños que se beneficien de terapias específicas. Después, tratamos a estas pacientes con las terapias que tienen más posibilidades de ser eficaces de acuerdo con sus características genómicas. Estamos haciendo estudios con terapias inmunes, aunque en el cáncer de mama de momento no han mostrado el impacto que han tenido en el melanoma, en el cáncer de pulmón o en otros tumores. En el cáncer de mama triple negativo hemos visto en la inmunoterapia una nueva vía de progreso, si bien todavía tenemos que ver la mejor forma de administrar el tratamiento en estas enfermas.
¿Cuáles son los principales obstáculos que se encuentran para seguir investigando?
Como he dicho, la investigación académica independiente carece de financiación en España. En el pasado, la legislación era algo más laxa y los grupos cooperativos podían hacer estudios para mejorar la eficiencia de los fármacos ya comercializados, buscando una pauta de administración mejor, combinando fármacos etc., pero la normativa que regula actualmente los ensayos clínicos, que tiene muchas cosas buenas, impone una serie de obligaciones al promotor del estudio, como el pago de los fármacos, el seguro de los enfermos, etc., que no pueden afrontarse sin financiación. Esta normativa está pensada esencialmente para los estudios de la industria farmacéutica. Hay un pequeño resquicio que te permite evitar estos gastos para grupos cooperativos, pero en realidad el problema es que, aunque proporcionen los fármacos y se exima del seguro, poner en marcha un estudio cuesta mucho dinero, porque hay que hacer un importante trabajo burocrático, hay que monitorizar los resultados, visitar los hospitales, hacer análisis estadísticos, etc.
¿Y las becas de investigación?
Tampoco hay convocatorias nacionales que cubran estudios de investigación clínica académicos independientes que tengan cierto tamaño. Tenemos una convocatoria del Instituto de Salud Carlos III que está muy bien, pero va dirigida a estudios unicéntricos y pequeños, porque la financiación es escasa. No hay posibilidad de conseguir una financiación más grande, aunque demuestres que el estudio es de gran interés para las pacientes.
¿Qué apoyo necesita el investigador español para seguir realizando su labor en nuestro país? ¿Qué áreas de mejora tenemos si nos comparamos con otros países de nuestro entorno?
La investigación básica tiene financiación, aunque manifiestamente insuficiente si tomamos como referencia a países con similar producto interior bruto (PIB). La Administración Pública española no presta atención a la relevancia de invertir en investigación, desarrollo e innovación (I+D+i), algo que hacen los países inteligentes. El “que inventen ellos” de Miguel de Unamuno todavía parece seguir presente en nuestra cultura. Esto se traduce en tener que pagar royalties a otros países, lo cual a la larga es muy negativo. A pesar de todo, la investigación básica todavía funciona en nuestro país gracias al esfuerzo de los profesionales. Tenemos investigadores básicos excelentes en España, en cáncer en particular. Se generan muchísimas patentes, pero habría que financiar mucho más esta investigación, porque la mayoría de los investigadores españoles están en una situación de inestabilidad o precariedad laboral, de miseria general en su puesto de trabajo en relación con la valía que han demostrado anteriormente.
¿Y cómo ve la situación de la investigación clínica?
En lo que se refiere a la promovida por la industria, goza de excelente salud, porque la industria tiene forma de financiarla. La investigación clínica independiente en España sobrevive a duras penas y tiene unas barreras casi insalvables por falta de financiación. La Administración piensa que la investigación clínica la debe hacer la industria farmacéutica exclusivamente, y no contempla financiar la investigación clínica académica independiente, y se equivoca. Hay cosas que la industria no hace y que les interesan a los enfermos, este es un punto que está todavía por resolver. Globalmente, financiar más tanto la investigación básica como clínica independiente proporcionaría muchos dividendos en el futuro. El problema es que si miramos a corto plazo, no lo vamos a ver, pero si miramos a largo o medio plazo claramente va a generar beneficios para el país.
¿En qué consiste el trabajo en red que desarrolla GEICAM? ¿Hace 25 años había en España grupos de investigación?
En cáncer de mama, desde luego, no. El trabajo en red se basa en que si un investigador quiere demostrar algo clínicamente relevante en Oncología o en cualquier otra disciplina médica, tiene que hacerlo a través de ensayos clínicos comparativos del nuevo tratamiento frente al tratamiento estándar anterior y ello implica a menudo la inclusión de muchos pacientes: en el caso del cáncer de mama, a menudo unas 1.500-5.000 mujeres por estudio, y es imposible reclutarlas en un solo centro, por lo que es necesaria una red cooperativa.
¿Cómo surge la idea de crear GEICAM?
Nosotros logramos crear esta red a imagen y semejanza de grupos cooperativos norteamericanos. En el año 1991, durante mi estancia en Estados Unidos, visité las sedes de diversos grupos cooperativos norteamericanos de investigación oncológica (SWOG, CALGB, NSABP) y estuve viendo los pros y contras de cada una de sus estructuras y formas de funcionar. Con GEICAM, intentamos potenciar lo mejor de esos grupos y evitar sus limitaciones. Creo que hemos generado una red de investigación oncológica en cáncer de mama muy ágil, muy flexible, muy participativa y democrática, en la cual todos los miembros se sienten de alguna manera partícipes de la actividad del grupo y de los resultados. Gracias a ello hemos podido crecer progresivamente hasta el momento actual, en el que tenemos más de 150 hospitales adheridos al Grupo.
Aparte de oncólogos médicos, ¿qué otros profesionales sanitarios pertenecen a GEICAM?
La perspectiva multidisciplinar es fundamental para el abordaje del cáncer de mama, y como tal dentro de GEICAM tenemos comisiones de patólogos, biólogos, oncólogos radioterapeutas, ginecólogos, cirujanos y epidemiólogos, es decir, intentamos cubrir todo el espectro del cáncer de mama. De hecho, tenemos una línea muy importante de publicaciones, que se refieren a la epidemiología del cáncer de mama en España, liderada por Marina Pollán, doctora del Instituto de Salud Carlos III. Este proyecto ha sido clave para entender cuál es la incidencia del cáncer de mama en España, cuáles son los factores de riesgo, y ha puesto en evidencia que la dieta mediterránea y el ejercicio físico previenen y reducen el riesgo de sufrir este tipo de tumor.
¿Qué papel ocupa GEICAM dentro de este ámbito de la investigación?
Somos un grupo de investigación oncológica sin ánimo de lucro que tiene por finalidad aumentar el conocimiento sobre el cáncer de mama. Llevamos a cabo estudios académicos que no conllevan beneficios económicos para nuestra entidad, pero sí tratan de ayudar a los pacientes españoles y, por extrapolación, a los del resto del mundo. Realizamos estudios en colaboración con la industria farmacéutica, y esto es muy positivo, pero nos gustaría también poder hacer estudios independientes encaminados a contestar preguntas que no interesan a las compañías, pero sí a los pacientes. Para conseguirlo necesitamos financiación, y en la situación actual estamos en una vía muerta por falta de una Ley de Mecenazgo eficiente.
¿Qué vías de búsqueda de financiación tienen?
Usamos todos los medios a nuestro alcance. Desde 2015 hacemos captación de fondos, o fundraising, en su denominación anglosajona. Esto nos permite obtener ingresos adicionales de organizaciones con fines sociales y de particulares. Con ello, además, logramos presencia social, algo estratégico para nuestra labor. Si la sociedad no conoce ni valora nuestro trabajo difícilmente conseguiremos su apoyo e implicación. Por otro lado, seguimos con la búsqueda activa de financiación en otros países o a través de iniciativas como Horizon Europe. Esta es nuestra realidad y no nos queda otra alternativa, tenemos que seguir intentándolo.
¿El Grupo colabora con otras entidades de investigación internacionales?
Sí, desde hace ya 15 años colaboramos con grupos parecidos de otros países, tanto europeos como estadounidenses y latinoamericanos. Es una forma muy práctica de funcionar, porque acelera la realización de los estudios y hace que los resultados sean más extrapolables a la población general mundial con cáncer de mama. Nuestras relaciones con el extranjero son intensas, no solo con grupos cooperativos como el nuestro, sino también con grupos de investigación básica.
Hablando de datos…
En España una de cada ocho mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida, según las previsiones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Cada año se diagnostican en este país cerca de 32.000 nuevos casos. En 2019 era el tumor más frecuente en las mujeres occidentales, y se estima que en Europa la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama antes de los 75 años es del 8 por ciento.
Según los últimos datos publicados por la SEOM, la incidencia del cáncer se ha estancado entre los hombres, pero sigue aumentando entre las mujeres (en gran medida debido al tabaco). Miguel Martín analiza estos datos y habla de las expectativas a medio y largo plazo.
¿Cómo valora las cifras más recientes publicadas de cáncer de mama?
El número de casos de cáncer de mama todavía sigue creciendo cada año, y es difícil saber cuál es la causa. Quizás uno de los motivos sea el abandono de la dieta mediterránea, porque la mujer se incorpora al trabajo y a menudo come fuera de casa y no puede elegir mucho. Por otro lado, sabemos que la falta de hijos o el primer embarazo muy tardío son factores que predisponen este tipo de tumor. La buena noticia es que, a pesar de que cada día hay más cáncer de mama, la mortalidad se reduce progresivamente; es decir, mejora el pronóstico.
¿Cómo valora, en general, el diagnóstico del cáncer de mama en España?
Nuestro país es privilegiado en este sentido, porque todas las comunidades autónomas tienen campañas de cribado, lo que favorece el diagnóstico precoz. Tenemos una situación bastante buena, es decir, la gran mayoría de las mujeres españolas son diagnosticadas en estadios operables. Solo un 4-5 por ciento no son operables, un porcentaje que alcanza el 30-40 por ciento, por ejemplo, en México y otros países que no tienen campañas de cribado.
¿Cuál es la función del médico de Atención Primaria en el abordaje y seguimiento de la paciente con cáncer de mama?
La Medicina de Primaria juega un papel fundamental para el fomento de los hábitos higiénico-saludables de vida. En cuanto a su formación y preparación, la realidad es que el médico de Primaria tiene un cierto miedo a tratar a pacientes con cáncer por temor a no saber manejarlos, y en muchas comunidades están empezando a hacer campañas para que los especialistas se reúnan con los médicos de Primaria y discutan el manejo de los pacientes.
¿Cómo se podría mejorar la relación entre el médico de Atención Primaria y el del hospital?
Hace falta muchísima más comunicación, esto es indudable, y también darles la opción de que haya siempre una vía rápida para ir al hospital si tienen alguna duda o bien facilitar la comunicación fluida, telefónica, por ejemplo.Es necesario implicar a la Medicina primaria en el manejo del paciente con cáncer, no debería de haber compartimentos estanco. Primaria y Especializada tienen que estar completamente unidas en proyectos comunes, porque ambas forman parte del manejo global del paciente.
¿Qué le pediría a las Administraciones Públicas y a los gobernantes?
La población en general en nuestro país debería prestar mayor atención a la Sanidad a la hora de emitir sus votos. Es muy fácil quejarse luego de que los recursos son insuficientes. Los partidos políticos apenas hablan de los temas sanitarios, piensan que no da votos. Tenemos que convencerles para que definan claramente lo que quieren hacer en Sanidad, porque a la larga es un asunto que nos afecta a todos, al 100 por ciento de los españoles, todos somos potenciales enfermos.
NOTA DE REDACCIÓN:
La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para un especial de Oncología de su edición impresa mensual. Este número corresponde a la publicación de abril, y el contenido se cerró para su impresión en las primera semanas de marzo. Esta entrevista se realizó a mediados de febrero.
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