Hay que reducir los niveles de LDL cuanto más mejor y cuanto antes

Cuando el paciente tiene muy alto riesgo cardiovascular, según tablas SCORE en poblacionales determinadas por sexo y edad, hay que plantear tratamiento farmacológico, además de recomendaciones dietéticas y de modificación de estilo de vida saludable, a no ser que el LDL se mantenga por debajo de 55 mg/dL. Las guías de práctica clínica sobre la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica recomiendan la valoración del riesgo cardiovascular total en la práctica clínica. Las medidas preventivas deben ajustarse según el riesgo cardiovascular total. Aunque existen muchos sistemas de evaluación de riesgo cardiovascular, las directrices europeas recomiendan el uso del sistema SCORE.

Por eso, el tratamiento farmacológico se planteará cuando el paciente sea de alto riesgo cardiovascular y tenga cifras de LDL 70-100 mg/dL, cuando tenga riesgo cardiovascular moderado y LDL 100-116 mg/dL o cuando el paciente se encuentre en el grupo de bajo riesgo cardiovascular y LDL 116-190 mg/dL.

Prevención

El tratamiento de las dislipemias debe de ir dirigido en función de si la prevención es primaria o secundaria. Los objetivos se han reducido intentando un mayor control en el objetivo LDL colesterol y siendo mucho más estrictos en el tratamiento con estatinas a altas dosis incluyendo en pacientes de riesgo muy elevado el inicio de inhibidores de la PCSK9. El manejo del perfil lipídico para mejorar el riesgo cardiovascular viene condicionado por el riesgo cardiovascular basal y por los niveles de LDL colesterol basales.

Estilo de vida

En el resto de los casos, mayoritariamente en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado con cifras de LDL por debajo de los límites prescritos, la intervención inicial es solo modificación de estilo de vida y recomendaciones dietéticas y revaluación analítica de cifras de LDL en 6 meses. Si continúan cifras elevadas de LDL, se pautará tratamiento farmacológico. La premisa actual es reducir el CLDL a las concentraciones más bajas posibles, cuanto antes mejor en el desarrollo del proceso aterosclerótico y manejar la totalidad de los factores de riesgo.

Objetivos marcados

El objetivo del tratamiento farmacológico depende del tipo de paciente, según las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología.  En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular o en prevención secundaria, se debe llegar a un LDL <55 mg/dL (indicación Clase 1 A) y si son pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en prevención secundaria que hayan tenido dos eventos cardiovasculares en dos años, el objetivo es un LDL< 40mg/dL (indicación Clase IIb B). Para los pacientes de alto riesgo cardiovascular se debe proponer un LDL <70 mg/dL (indicación Clase 1A), los pacientes con riesgo cardiovascular moderado, un LDL<100 mg/dL (indicación Clase lla A) y los pacientes con riesgo cardiovascular bajo, un LDL <116 mg/dL (indicación Clase IIb A).

Así, la gran mayoría de los pacientes de las consultas de Cardiología tendrán como objetivo un LDL <55 mg/dL y con frecuencia <40 mg/dL. Y esto supone la necesidad de uso de fármacos potentes, tipo estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimiba y, en muchas ocasiones, cada vez más anticuerpos añadidos a su vez a anticuerpos monoclonales antiPCSK-9.

Factor de riesgo

Hay que recordar que la dislipemia es uno de los principales factores de riesgo para la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, por tanto, un diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado son importantes para prevenir la enfermedad cardiovascular. El objetivo del tratamiento de la dislipemia consiste en aumentar el tiempo de calidad de vida del paciente mediante la reducción de las complicaciones de la aterosclerosis. Es importante alcanzar los objetivos de CLDL lo cual reduce el riesgo cardiovascular. El beneficio es independiente de las concentraciones iniciales de CLDL y la reducción del riesgo absoluto es proporcional a la reducción absoluta de las concentraciones del CLDL. Así, el primer paso es calcular qué nivel de RCV tiene el paciente a 10 años. Comenzar el tratamiento en función de este nivel, sin olvidar nunca las medidas higiénico dietéticas e ir intensificando el tratamiento o bien combinando según las necesidades para lograr el objetivo de CLDL.

Riesgo residual

También hay que tener en cuenta el riesgo residual. Las estatinas consiguen una reducción significativa de los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria como secundaria, gracias a la reducción del colesterol, especialmente el CLDL. Esto es muy beneficioso para modificar la aterosclerosis, reduciendo de manera significativa la mortalidad, aunque a pesar de alcanzar las metas de cLDL, la mitad de los pacientes no regresan a los niveles de riesgo estándar de la población, y a esto se le llama riesgo residual, provocado probablemente por un inicio tardío del tratamiento, cuando existe ya un daño irreversible en los órganos diana de la aterosclerosis.

También es posible que, a pesar de lograr el objetivo de CLDL, existan otras anormalidades lipídicas que no se corrigen. La premisa actual es reducir el cLDL a las concentraciones más bajas posibles, cuanto antes mejor en el desarrollo del proceso aterosclerótico y manejar la totalidad de los factores de riesgo.

Pautas a seguir

Las guías de práctica clínica recomiendan estatinas de alta intensidad hasta dosis máximas toleradas para alcanzar el objetivo de LDL (recomendación 1/A). Si no se alcanza el control óptimo o si no se toleran las estatinas, se deberá añadir ezetimiba (recomendaciones 1/B y lla/C respectivamente), y en el caso de que con estatinas y/o ezetimiba no se alcance el objetivo, se recomienda un anti-PCSK9 (recomendaciones I/A, I/C y llb/C en prevención secundaria, hipercolesterolemia familiar y prevención primaria respectivamente).

Algunos estudios sugieren que la eficacia de una estatina de intensidad moderada con ezetimiba es menor que una estatina de alta intensidad por sí sola, pero en el caso de un tratamiento con estatina de alta potencia, una dosis menor con ezetimiba es más eficaz que una dosis mayor sin ezetimiba. Por lo tanto, si no se logra un LDL objetivo en pacientes con dosis intermedias de estatinas de alta potencia, se podría plantear añadir ezetimiba como paso intermedio antes de llegar a dosis máximas de estatina.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Luis Cuadri Montiel, Javier López González, Guillermo Rivas Alcázar, Luis María López González, David Galloso Santana y Juan Fontanela Grove, de Huelva; Ramón de Castro Aritmendiz, Esther Sanz Girgas, Ana Carrasquer Cucarella, Eduardo Hernan Tajes Pascual y Carmen Ligero Ferrer, del Hospital Universitario Joan XXIII, de Tarragona, los especialistas en Medicina General Yolanda Durán Morales, Ernesto Ruviera Martínez y Víctor López Marina, de Sant Boi de Llobregat; Mª Teresa Poblet Farras, Carlos Labata Salvador y Nuria Vallejo Camazo, de Barcelona, y Miriam Rodríguez García, Eva Torres Rodríguez, Armando Jurado Fortoul, Rosa Cortes, Mario Sutil Vega, Julián Rodríguez García, Yasser Beovides y Marcelo Rizzo.

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