“Debemos diferenciarnos en investigación para equipararnos en salud”

Carmen Moreno Ruiz es investigadora y profesora asociada de Psiquiatría en la Universidad Complutense de Madrid, además de jefa de Sección de Psiquiatría en el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón. Durante los últimos 15 años, su trabajo se ha centrado en los fundamentos neurobiológicos de las fases tempranas de la psicosis, los trastornos afectivos, otros trastornos del neurodesarrollo y el desarrollo de intervenciones específicas. Actualmente, coordina el Programa de Infancia y Adolescencia del Centro Español de Investigación Biomédica en Salud Mental (CIBERSAM) y lidera la Red de Neuropsicofarmacología Infantil y Adolescente del Colegio Europeo de Neuropsicofarmacología (ECNP). También es miembro de la Red EmprEMA dentro de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). En la entrevista con la revista EL MÉDICO reconoce que hoy en día es imposible hacer investigación sin incorporar la perspectiva de género. “Más allá de los conceptos sociales, la variable del sexo es clave en los estudios biomédicos para no discriminar al 50 por ciento de la población”, asegura.

Echemos la mirada atrás. Hasta 1999 la perspectiva de género solo se utilizaba en salud sexual y reproductiva. ¿Estudiar e investigar en biomedicina eludiendo esta perspectiva afecta a nuestra salud pública?

Obviamente. Más que hablar de la perspectiva de género me gusta utilizar variables más duras, como es el sexo dentro de la atención que hacemos a nuestros pacientes. Porque más allá de los conceptos sociales, una variable como es el sexo es fundamental a la hora de realizar estudios y atender al paciente, sobre todo porque se está discriminando al 50 por ciento de la población. No considerar esto como determinante necesario a la hora de hacer investigación biomédica y al plantear la asistencia es un problema importante.

Los sesgos siguen siendo habituales en los ensayos biomédicos. ¿Es el sesgo de género más presente y manifiesto que otros, o es frecuente que los sesgos, como los relacionados con la pobreza, el género o la condición de inmigrante se acumulen en los ensayos clínicos?

Muchas veces los ensayos clínicos presentan dificultades para reclutar pacientes, y eso hace que no siempre sea posible tener una muestra representativa de toda la población. No pasa exclusivamente con los determinantes sociales ni con otras variables relacionadas con ellos, sino también con otros determinantes clínicos, de modo que cualquier interpretación ligada a un estudio hay que hacerla con cuidado. Porque más allá del título, siempre va a haber características que permitan que los resultados sean generalizables a toda la población.

En España las mujeres fallecen un ocho por ciento más por enfermedad cardiovascular que los hombres y tienen el doble de riesgo de morir por infarto. ¿Es razonable iniciar un ensayo de investigación cardiovascular sin tomarlo en consideración?

Por supuesto que no, y esto los cardiólogos lo tienen clarísimo. Es indiscutible que hay situaciones clínicas que son prevalente en mujeres, algo que es obvio y que vamos viendo con el tiempo. Igual que se ha avanzado en la visibilidad de la prevalencia de la patología cardiovascular en mujeres, nos pasa también en otras como trastorno de déficit de atención con hiperactividad o el autismo. Muchas veces el aumento de estas prevalencias se detectaba porque ya iniciada la investigación nos dábamos cuenta de que eran trastornos que, en un primer momento, parecían más frecuentes en hombres que en mujeres, cuando en realidad lo que ocurría era que no estábamos introduciendo en el estudio a las mujeres.

Experta en salud mental. Un 25 por ciento de mujeres sufrirán un episodio de depresión mayor en su vida, más del doble que los hombres (12 por ciento). ¿Un ensayo de investigación sin sesgo por sexo equilibraría estas ratio?

Es lo mismo que decir que el autismo es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres y que en un ensayo clínico tuviéramos que incluir a más varones que mujeres. Al final se trata de saber cuál es el objetivo del estudio. Si estamos haciendo uno de prevalencia, lo lógico sería que nos salgan desbalanceados por sexo, en función de la enfermedad. Si queremos hacer un estudio clínico y la consecuencia que queremos es cómo tratar mejor a hombres y a mujeres, necesitaremos tener suficiente capacidad dentro de nuestro estudio para que los resultados sean fiables en los análisis por sexo. Eso implica que, a pesar de determinada situación clínica y de que cierta enfermedad sea más frecuente en un hombre o una mujer, si queremos que al proyectar el estudio los resultados sean fiables en ellos y ellas, tendremos que incluir suficiente número de ambos para poder tener análisis separados por sexos y que nos ofrezcan conclusiones que extrapolables a cada uno de los individuos de la población.

¿Qué innovaciones recientes en diagnóstico y tratamiento considera que están teniendo mayor impacto en el ámbito específico de salud femenina?

Creo que lo que más impacto ha tenido ha sido la visibilidad de que las mujeres también tienen trastornos que históricamente no se han considerado femeninos o que se consideraban menos frecuentes en ellas. El acceso a este conocimiento a nivel social, científico y asistencial nos ha puesto sobre la pista de que tenemos que hacer más investigación en estas situaciones clínicas. Probablemente este haya sido el cambio paradigmático más importante, junto a que hayamos encontrado una forma específica de tratar a las mujeres y otra a los hombres, porque dentro de los colectivos de hombres y mujeres también hay mucha variabilidad. Para mí, el hallazgo fundamental no es que la prevalencia sea mayor en mujeres o hombres, sino el darnos cuenta de que las manifestaciones clínicas pueden ser un poco diferentes, que tenemos prevalencia en algunas enfermedades, pero que la prevalencia no es tan absolutamente distópica y que lo crucial es vigilar estos casos. Igual que la enfermedad cardiovascular en mujer, se pueden poner ejemplos en todas las áreas de la medicina en las que el diagnostico diferencial no se ha hecho porque no estábamos pensando que había un diagnóstico diferencial posible. En el área de Psiquiatría en los últimos años es relativamente frecuente que acudan mujeres a consulta con sospecha de tener un trastorno con espectro autista y que llevan mucho tiempo siendo diagnosticadas por otro tipo de patologías, enfermedades afectivas, de trastorno de personalidad, etc. Porque hasta ahora era poco habitual que los psiquiatras, e incluso los psicólogos clínicos, tuviéramos en la cabeza el pensar en trastorno del autismo en determinadas poblaciones. El avance más importante es el que ya empezamos a incluir muchos más factores a la hora de plantear un diagnóstico clínico.

Podría argüirse que corregir el sesgo de género en ensayos y asistencia biomédicos solo aportaría beneficios a la salud femenina. ¿Es así, o también el hombre y toda la comunidad se beneficia?

A toda la población, porque es una situación global, de personalizar el conocimiento y el tratamiento. Si vemos que es una variable tan absolutamente relevante y que discrimina tanto a unos como a otros, lo lógico es que la consideremos como una parte fundamental a la hora de plantear un tratamiento. Es verdad que históricamente había muchos condicionantes que justificaban el no incluir a las mujeres en los ensayos clínicos por la dificultad que implicaba en ocasiones, por el riesgo de embarazo, por la complicación de entender ciclaciones hormonales que tiene la mujer en el periodo fértil; se justificaba desde ahí. Pero afortunadamente esto ha cambiado. Ahora mismo tenemos capacidad técnica para incluir a una población diversa.

Como investigadora y coordinadora en el CIBERSAM, usted conoce de cerca los desafíos de la innovación biomédica. Un punto crítico en este campo es la traslación de los avances a la práctica clínica. ¿Es demasiado complejo y largo este paso cuando se incorporan enfoques con perspectiva de género?

Creo que este es un aspecto en el que hemos mejorado recientemente, en la traslación de los resultados de investigación a la práctica clínica, aunque tenemos que mejorar todavía más. Además, es uno de los avances con el que más beneficios vamos a tener, porque a nuestras consultas vienen hombres y mujeres, con lo cual todos los avances que podamos trasladar van a tener un beneficio potencial en un porcentaje importante de personas, porque seremos más capaces de dar datos en relación a posibles efectos secundarios o si son más frecuentes en hombres o mujeres; datos de eficacia en medicamentos o datos de interacciones entre fármacos que tienen que ver mas unos con otros; o especificidades que tengan más utilidad para hombres o mujeres.  Desde luego, para todo esto la traslación debería ser muy rápida, porque la necesidad que tenemos de esos datos es muy alta.

Tras la vacunación de la COVID-19 un 70 por ciento de mujeres manifestaron cambios en su menstruación. En algo tan aparentemente inmuno-igualitario como la vacunación,  ¿también debiera introducirse la variable de sexo en los ensayos biomédicos?

Absolutamente, es un ejemplo fantástico. Todos los ensayos clínicos que incluyen variables biológicas y los que utilizan medicamentos deberían considerar el tener un porcentaje suficiente de hombres y mujeres para ser capaces de entender la utilidad de esos tratamientos y los potenciales efectos secundarios. Así como la necesidad de entender que los efectos adversos hay que mirarlos de una manera amplia, porque habrá algunos que serán más específicos en mujeres. Todo lo que tenga que ver con el aparato reproductivo presenta mucho dimorfismo sexual y hay que estudiarlo de manera diferente, según quien sea la persona que se está sometiendo al tratamiento.

Mirando hacia el futuro, ¿hacia dónde se dirige la investigación con perspectiva de género y qué novedades nos deparará en los próximos años, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico?

Las novedades son difíciles de anticipar, pero desde luego el hecho de haber abierto la mirada y tener claro que es imposible hacer investigación si no incorporamos la perspectiva de género ya está siendo un avance hacia futuro. Cuando las agencias financiadoras facilitan poco a poco aplicaciones a becas de investigación con esta visión, hay que hacer un plan claro de cuál va a ser la incorporación de esta perspectiva en el desarrollo de la investigación y eso incluye el tener idea clara de cuáles serán los resultados aplicables con esta perspectiva. Desde el momento y hora en que las agencias financiadoras vayan cambiando el paradigma, los resultados estarán disponibles, y los vamos a tener en todos los aspectos, no solo en los de diagnóstico y tratamiento. Se trata de una perspectiva transversal que tiene todo el sentido para un servicio público de lo que son los hallazgos y su implementación en la práctica clínica.

La Medicina Personalizada está en mente y boca de todos, impulsada por la inteligencia artificial, las terapias dirigidas y la genómica, bajo la premisa de “no hay enfermedad sino enfermos”. En este contexto, ¿qué importancia tiene la incorporación de la perspectiva de género?

Para mí es sin duda una de las más importantes. Además, si hilamos más fino y nos vamos a aspectos que tienen más que ver con determinantes genéticos, hay variaciones relevantes también entre hombres y mujeres ligadas a las diferencias cromosómicas. Con lo cual es una perspectiva que permea los diferentes estratos de la investigación. Desde hace tiempo sabemos cuando investigamos que a lo mejor con la imagen cerebral conocemos que hay muchas diferencias a controlar y una de ellas es el tamaño cerebral de las personas. Más allá de cosas más finas con posibles diferencias sutiles en el funcionamiento cerebral que puedan tener que ver con algunos aspectos que a nivel poblacional puedan estar más desarrollados en el hombre o en la mujer, datos tan groseros como el tamaño cerebral suponen un factor importante a tener en cuenta. En general, los hombres tienen un tamaño mayor craneal que las mujeres, es decir, que necesitamos una mirada muy amplia para incluir un montón de datos, incluso biométricos, que nos permitan entender de qué hablamos. O aspectos como lo que significa la obesidad, lo que es la medición del perímetro abdominal, analizar esos datos en relación con las poblaciones de mujeres y de hombres es fundamental. Esos datos existen, pero hay que ser capaces de trasladarlos a clínica e individualizarlos utilizando las fuentes de datos que nos permitan saber cuando estamos hablando de hombres o mujeres dónde están realmente las diferencias en lo que es la salud y la enfermedad.

¿Quizá el leitmotiv femenino de la innovación biomédica podría ser “diferenciarnos en investigación para equipararnos en salud”?

Me parece estupendo, diferenciarnos, o por lo menos considerarnos. Tener esta perspectiva absolutamente en consideración como un factor fundamental a considerar a la hora de realizar investigación, para que tengan un peso suficiente los resultados y sean aplicables tanto a hombres como a mujeres. Que el resultado no sea una especie de mezcla y que digamos todo para todo el mundo. Debemos de tener datos suficientes que nos permitan saber tanto si algo funciona en mujeres como en hombres.

Ya no existe el investigador lobo solitario. ¿Cómo es el trabajo de investigación en este campo de salud y mujer?, ¿cómo son los equipos?, ¿son interdisciplinarios?, ¿hay colaboración a nivel nacional e internacional?

Ahora mismo la perspectiva de sexo y género permea la investigación a nivel transversal. Estamos hablando de cómo se constituyen hoy en día los equipos de investigación, equipos multidisciplinares en los que las preguntas se resuelven mejor cuando se tienen bases de datos lo suficientemente representativos de poblaciones amplias o cuando tenemos suficiente capacidad de tener grandes datos que nos permitirán luego generalizar los resultados a la población que atendemos. Cada vez más los científicos españoles tenemos financiación no solo nacional, sino internacional, que utilizamos en investigaciones multidisciplinares que en muchas ocasiones bebe de diferentes fuentes, y que además es traslacional y reversible, pues incluso la investigación más directa se basa en hallazgos previos de investigación preclínica. No es que exista investigación exclusivamente centrada en los aspectos de género, que la puede haber en determinados campos particulares, pero la realidad es que la investigación como un todo es la que en estos momentos empieza a cambiar y a considerarse de la mano de las agencias financiadoras, lo cual resulta una llamada muy importante a la hora de diseñar la investigación, porque ya es una exigencia cuando uno plantea un proyecto de investigación. Realmente es una perspectiva transversal a las diferentes áreas del conocimiento y a los diversos tipos de estudio.

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