La Asociación de Economía de la Salud (AES) agrupa a más de 700 socios de un perfil multidisciplinar (economistas, profesionales sanitarios, académicos, investigadores, trabajadores de la industria relacionada con la Sanidad, gestores sanitarios, etc.), con el objetivo de fomentar el conocimiento y promover el debate en cuestiones relativas a la economía de la salud, para mejorar la salud de las personas y los servicios de atención sanitaria. En esta entrevista, su presidente, Toni Mora, propone apoyarse en las fortalezas del sistema sanitario para enfrentar los retos, siendo el objetivo principal la mejora de la eficiencia.
¿Cómo valora la situación actual del Sistema Nacional de Salud (SNS)?
En 2013 publicamos el libro ‘Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance’, que ya hacía una aproximación de la situación del sistema después de la crisis. El análisis de fondo está muy vigente. La Sanidad es el servicio público mejor valorado por los ciudadanos y ha supuesto uno de los estabilizadores sociales clave en España durante la reciente crisis económica. Sin embargo, es necesario acometer reformas estructurales en el sistema sanitario, empezando por la financiación y una mayor cultura de evaluación. Dichas reformas deben responder a los cambios demográficos, tecnológicos y sociales que estamos viviendo. La resistencia a reformar compromete la solvencia futura de la Sanidad. Pensamos que es necesario abrir un amplio debate social y parlamentario antes de acometer estas medidas. Dicho debate debe ser sosegado, conducir a un gran pacto y debe tener en cuenta a las agencias de evaluación. El cortoplacismo nos aleja de tomar decisiones objetivas. AES defiende ampliar la cultura de la evaluación de las políticas de salud como mejor herramienta para la toma de decisiones informadas. En junio se cumplen 40 años de las “Jornadas de Economía de la Salud” y pondremos el acento en ese diálogo entre investigación y gestión.
En su opinión, ¿cuáles son los grandes retos a los que se enfrenta el SNS?
La solvencia del SNS pasa por apoyarnos en sus fortalezas, eliminar bolsas de ineficiencia, aprender de experiencias ajenas con inteligencia y realismo en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los profesionales sanitarios, favorecer la participación ciudadana, tomar decisiones informadas y cultivar la evaluación de nuestras políticas.
¿Qué contribuciones podrían aliviar la presión sobre los sistemas sanitarios?
Sin duda, el objetivo prioritario es la mejora de la eficiencia del sistema. Tienen que establecerse criterios de eficiencia y equidad que informen la actualización de la cartera de servicios del SNS. Países como el Reino Unido, Suecia, Australia o Canadá llevan décadas utilizando la eficacia/efectividad relativa o el valor terapéutico añadido, así como la relación coste-efectividad, como criterios clave para ordenar su cartera de prestaciones. Los precios fijados deben retribuir la innovación sobre la base del valor aportado y no basarse en la simple negociación entre la industria y el Ministerio de Sanidad.
Medición de resultados y evaluación de acciones. ¿Cómo estamos en este sentido?
Por un lado, el acceso a la información pública sigue siendo una barrera para la investigación y, en concreto, para el análisis de ese coste-efectividad. El Gobierno en funciones puso en marcha la iniciativa VALTERMED. Pero no será hasta este año, en una segunda fase del proyecto, cuando se incorporen algunas de nuestras demandas, como la recogida de información sobre calidad de vida para realizar estudios coste-efectividad o la efectividad añadida; es decir, la efectividad medida no solo mirando la del propio medicamento que se evalúa, sino teniendo en cuenta comparadores. Paralelamente está funcionando RedETS (Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud). Sin duda este es el camino, evaluar las políticas y las tecnologías, los tratamientos, los medicamentos, etc. con máxima transparencia y la pretensión de determinar la eficiencia. La evaluación en todas las políticas sociales es la clave, no solo en los medicamentos y tecnologías sanitarias.
¿La Sanidad española es eficiente?, ¿qué reformas estructurales quedan aún pendientes y posibles del SNS que podrían ser clave en su eficiencia?
Es uno de los temas que abordamos quienes nos dedicamos a la economía de la salud. Los recursos son limitados, por lo que hace falta priorizar, basándonos en resultados en salud. La idea es detectar y erradicar bolsas de ineficiencia. El libro que presentamos en 2013 contenía 166 propuestas de avance en materia de reformas pendientes. Abordamos aspectos como la financiación y la cobertura pública, la organización de la asistencia sanitaria, las políticas de salud o el buen gobierno de la Sanidad. Durante los últimos meses se ha retrocedido parcialmente en algunos recortes lineales abordados en 2012 en materia de exclusión sanitaria o de copagos. En el caso concreto del copago, AES apuesta por considerar criterios de renta y estado de salud de las personas. Hay que avanzar en la corresponsabilidad de los actores, compartir riesgos con la industria y los profesionales sanitarios… En realidad, el primer paso es la creación de una agencia de evaluación independiente. Políticas fuertes para la prevención en salud también son necesarias. Por ejemplo, la obesidad infantil en España está aumentando a tasas superiores a la media de la Unión Europea. Personas con sobrepeso y obesidad tienen mayor propensión en el futuro de padecer cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes; enfermedades con un elevado coste para el sistema sanitario. Invertir hoy para prevenir mañana mejorará la presión sobre el sistema.
Una tendencia que cada vez está teniendo más peso es la que apuesta por dejar de hacer aquello que no aporta valor y que, por otro lado, supone riesgos adicionales para el paciente; además de generar gastos innecesarios. ¿Cuál es su percepción?
Como economistas de la salud sabemos que, en general, los recursos son limitados. En este sentido, el coste-efectividad es un criterio que ayuda a las decisiones colectivas como, por ejemplo, la fijación del precio y la cobertura pública (reembolso) de nuevos tratamientos médicos. El coste-efectividad compara la efectividad (ganancia de salud y calidad de vida que se conseguiría con el nuevo tratamiento) con el mejor tratamiento disponible y el coste incremental, es decir, cuánto más cuesta ganar salud con el nuevo tratamiento que con el estándar. Dichas ganancias se miden en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Algunas enfermedades no presentan grandes problemas de asignación. Por ejemplo, pensemos en el VIH, donde existen tratamientos eficaces. Aunque tienen un precio elevado, nadie pone en cuestión que hay que dárselos a todos los pacientes infectados, sean o no residentes legales, porque mejoran la salud poblacional, reduciendo el riesgo de contagio. Y no hay riesgo de sobreutilización, la decisión de tratar es muy clara: si tienes el virus en sangre, hay que tratarte. Con el cáncer es distinto. Este es un asunto muy controvertido, que manipulado puede generar alarma social. Es más complejo y extremadamente contaminado por intereses económicos. Continuamente salen al mercado medicamentos nuevos a precios altísimos gracias a la protección de una patente. Algunos han pasado simplemente un ensayo clínico de no inferioridad. Es decir, no han demostrado que sean más eficaces que los medicamentos que ya están en el mercado; solo han demostrado que no son peores. Pero son más caros. España está desprotegida de aquellos mecanismos de arquitectura institucional que poseen otros países -criterio de coste-efectividad para decidir precio y cobertura pública. Las decisiones se toman desde la trinchera de cada hospital. Esta desorganización conlleva que en función de tu residencia tengas acceso o no a determinados tratamientos. Las sociedades médicas de países avanzados, específicamente las oncológicas, utilizan indicadores para medir la buena práctica médica al final de la vida. Penalizan la atención médica agresiva en el último mes de vida (uso de urgencias, ingreso en Cuidados Intensivos o administración de quimioterapia). Por el contrario, son indicadores de buena práctica los que reflejan una buena atención paliativa como las visitas a domicilio o las llamadas telefónicas con el equipo médico. En definitiva, deberían reorientarse recursos de situaciones escasamente coste-efectivas a políticas que generan resultados en salud.
Vivimos una situación política compleja, ¿qué les piden desde la Asociación a los representantes políticos en materia de Sanidad?
AES aboga por un gran pacto por la salud. Las políticas que afectan al Estado del Bienestar tienen que evitar cualquier confrontación partidista. Tenemos que llegar a grandes consensos y alejarnos del escenario electoral. Hemos celebrado algunas iniciativas como volver hacia la universalidad, la introducción de criterios de renta en los copagos farmacéuticos, el cumplimiento del RD 16/2012, la creación del comité asesor para la financiación de la prestación farmacéutica o tímidos avances en materia de transparencia y de financiación de medicamentos y tecnologías en base al criterio de coste-efectividad. Sin embargo, entre otros aspectos, falta financiación para la atención de la dependencia o introducir medidas como el Nutriscore tal como ya se ha hecho en Francia.
¿Es partidario del copago en Sanidad?, ¿cómo debería ser el modelo de copago farmacéutico, desde su punto de vista?
La respuesta es sí. Sin embargo, debe contener criterios de renta y del estado de salud de las personas. Los recortes lineales de 2012 supusieron una importante carga financiera para aquellas personas con menor nivel de renta y mayor carga individual o familiar de la enfermedad. En su día, ya afirmamos que no compartíamos la exención a los pensionistas mientras a la vez se imponía el copago en sectores de activos que son muy vulnerables. Se establecieron topes (porcentajes máximos) en el gasto de los pensionistas, pero no a los activos. Es decir, en la práctica, a los jubilados se les sumó un gasto fijo mensual adicional con un máximo de 8€ para las pensiones bajas. Sin embargo, en los activos se incluyen los desempleados. Por tanto, dicho colectivo desempleado mantuvo el copago sin tope máximo, lo que tradujo en mayor desigualdad. De hecho, entre 2006 y 2015, el gasto directo en medicamentos de las familias aumentó un 52 por ciento, mientras que el gasto total en otros conceptos, como la vivienda o a la alimentación, solo lo hizo en un 3 por ciento. Por otra parte, tan solo año y medio después de su entrada en vigor, la utilización de los medicamentos volvió a los niveles anteriores. Es decir, las medidas no contribuyeron a un menor consumo de medicamentos. El efecto disuasorio que los justificaba en el RD 16/2012 no apareció.
El envejecimiento de la población hace que cada vez haya más enfermos crónicos y personas dependientes, ¿qué efectos tiene esto sobre el sistema sanitario y qué posibles soluciones deberían barajarse?, ¿cuál sería el camino para terminar de instaurar el modelo de asistencia a crónicos y no a agudos que aún tenemos?
Los pacientes crónicos se tratan desde la Asistencia Primaria, que sigue siendo la gran olvidada en el proceso de distribución de los presupuestos públicos. En el futuro su papel debiera ser reforzado en paralelo a estas crecientes demandas que se asocian al envejecimiento de la población y el aumento de la cronicidad. Hospitales y centros sociosanitarios también tienen un papel fundamental en la asistencia a pacientes mayores. Desde AES hace años que reclamamos una mayor coordinación y colaboración más estrecha entre el sistema sanitario y el sistema de dependencia.
¿Qué modelos sanitarios de países de nuestro entorno podemos observar para mejorar, tanto a nivel de centros sanitarios como de integración de los diferentes profesionales de la salud? ¿Y a nivel internacional, qué sistemas de salud destacaría?
Siempre es mejor hablar de experiencias positivas. Tal como he comentado anteriormente, países como Reino Unido, Suecia, Australia o Canadá frente al caso español llevan décadas utilizando la eficacia/efectividad relativa o el valor terapéutico añadido, así como la relación coste-efectividad, como criterios clave para ordenar su cartera de prestaciones. Además, datos recientes publicados en el último State of Health in the EU, Companion Report 2019, de la Comisión Europea, sitúan a España muy por debajo de la media europea en porcentaje de gasto dedicado a la prevención, frente al Reino Unido que presenta el mayor porcentaje en este ámbito. Otro punto de interés es el grado de universalidad del sistema sanitario. Este mismo informe muestra que España está por encima de la media europea en pagos directos, lo cual puede ser una barrera en el acceso al sistema sanitario. Medidas enfocadas a seguir desarrollando la universalidad en países como Francia podrían resultar de ejemplo para España, como pueden ser aquellas medidas que se centran en favorecer el acceso en zonas con atención sanitaria insuficiente.
¿Por dónde pasarán las soluciones en el futuro para hacer sostenibles, a la vez que accesibles, los sistemas sanitarios?
Ya hemos comentado que es fundamental establecer criterios de eficiencia y equidad que informen la actualización de la cartera de servicios del SNS. A nivel general, es necesaria una reforma del sistema de financiación autonómica dado que las competencias de gasto en Sanidad están descentralizadas y no los recursos. Este hecho conlleva mayor insuficiencia financiera y mayor inequidad relativa entre las diferentes comunidades autónomas.
El gran problema de la investigación es conseguir financiación, ¿qué propone?
Comparativamente con otros entornos, la financiación pública es realmente escasa, pero hace falta también involucrar al sistema privado. Por desgracia, gran parte de nuestro joven talento fuga a otros países del entorno para desarrollar sus carreras científicas. Modestamente, AES fomenta la investigación en su seno y es una de sus prioridades, sobre todo en lo que respecta al desarrollo de las nuevas generaciones de economistas de la salud. Hay un grupo dentro de la asociación, AESEC, de reciente creación y que agrupa a todos nuestros socios y socias jóvenes. Por otra parte, siempre hemos dispuesto de una beca para proyectos de investigación, así como premios a contribuciones científicas de relevancia de los socios.
Hablemos de la AES. ¿Cuáles sus objetivos y cuál es el perfil de sus integrantes?
La Asociación de Economía de la Salud (AES) se constituyó formalmente en 1985, aunque desde 1980 ya desarrollaba unas jornadas anuales. Se creó para agrupar voluntariamente a todos aquellos profesionales, fuera cual fuera su origen, dedicados a la Economía de la Salud o interesados en ella. El número de socios a lo largo de estos años se ha consolidado en alrededor de 700 (en torno a un tercio son economistas, otro tercio clínicos, y el resto de otras titulaciones). Las áreas más frecuentes de especialización de nuestros socios incluyen: gestión hospitalaria, administración sanitaria, salud pública, evaluación económica y farmacia. Nuestra misión es “fomentar el conocimiento y promover el debate en cuestiones relativas a la Economía de la Salud para contribuir al análisis y ofrecer argumentos que permitan la mejora de la salud y de los servicios de atención sanitaria”. Para ello, AES convoca anualmente las “Jornadas de Economía de la Salud”, lugar de encuentro, estudio y discusión, precedidas de una jornada técnica sobre un tema más focalizado. Se celebran cada año en una ciudad distinta, a fin de conseguir mayor difusión por todo el territorio. Además, la asociación, a través de sus grupos de interés, convoca otro tipo de jornadas técnicas y talleres a lo largo del año, de ámbito y temario más especializado. Por eso este próximo mes de junio celebramos las XL jornadas, en las que abordamos los puentes entre la investigación y las políticas sociales.
¿Cuáles son las principales demandas de AES?
AES reivindica la mejora de la salud y de los servicios de atención sanitaria para el conjunto de la población, a través de las aportaciones del conocimiento científico; impulsar el debate en torno a alternativas que persigan la eficiencia y equidad en los sistemas de salud, para que repercutan en el bienestar general de la sociedad y favorezcan la sostenibilidad del sistema. También tenemos en mente promover el buen gobierno de los sistemas de salud, potenciando el desarrollo efectivo de las políticas de salud y la rendición de cuentas a la sociedad. Asimismo, deseamos que se contribuya a generar una cultura de evaluación en el conjunto de los sistemas de salud, con transparencia, abarcando desde el nivel de las políticas a la gestión clínica, así como la toma de decisiones informadas en base a evidencia científica y con criterios de coste-efectividad.
¿Qué relaciones tiene AES con los diferentes estamentos sanitarios: instituciones, profesionales, otras sociedades y asociaciones?
La asociación está muy relacionada con los ámbitos universitarios españoles e internacionales, allá donde la especialidad de la Economía de la Salud está más implantada. AES forma parte de la asociación europea EuHEA así como de la International Health Economics Association (iHEA). Asimismo, participa en la Sociedad Profesional para la Economía de la Salud y la Investigación de Resultados (ISPOR) y es una de las entidades fundadoras parte de SESPAS. A nivel institucional, AES envía sus propuestas a los servicios de salud de las comunidades autónomas y mantiene contacto con el Ministerio de Sanidad. Algunos integrantes destacados participan a título individual, profesional, y sin ánimo de lucro, en el Comité Asesor para la financiación sanitaria y en el Consejo Asesor de Sanidad.
Desde la asociación han valorado la creación del comité asesor para financiación de la prestación farmacéutica, ¿cómo esperan que sea su aportación?
Era una de las grandes reivindicaciones de los economistas de la salud en la búsqueda de una mayor eficiencia del Sistema Nacional de Salud y en la línea de fijar los precios de los nuevos medicamentos con un coste justificado por los beneficios que se obtengan comparado con el mejor tratamiento disponible. Por otra parte, era un imperativo legal que estaba pendiente desde la modificación de la ley con el Real Decreto 16/2012. Para AES, la decisión del Gobierno salda una deuda pendiente en la toma de decisiones de financiación de medicamentos y tecnologías sanitarias y supone un avance hacia la priorización por criterios de coste-efectividad. En cualquier caso, es un principio de solución al problema de arquitectura institucional que venía lastrando a España frente a países de nuestro entorno que garantizan transparencia y decisiones basadas en valor.
NOTA DE REDACCIÓN:
La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para su edición impresa mensual, y realizada antes de la explosión de la pandemia del coronavirus. Por su interés, se publica ahora en la edición on-line.
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