El control de la dislipemia debe abordar los demás factores de riesgo cardiovascular

Los pacientes con dislipemia deben tener un seguimento global teniendo en cuenta su riesgo cardiovascular. Por eso, para que el control sea correcto, lo primero que se debe hacer es una anamnesis que incluya sus antecedentes personales, como tabaco, ingesta de alcohol, alimentación, ejercicio; patologías correlacionadas y familiares enfocados en la búsqueda de riesgos cardiovasculares hereditarios como enfermedad cardiaca y cerebro vascular precoz, y trastornos hereditarios dislipidemias familiares.

También es importante un examen físico enfocado a los factores de riesgo, como presión arterial, IMC, alteraciones en pulsos periféricos, soplos y depósitos de lipídicos en ojos y piel. Además, se pueden llevar a cabo pruebas complementarias como EKG, bioquímica básica que incluya tiroides, orina y perfil lipídico.

Una vez establecido el riesgo cardiovascular, el paciente debe acudir a consulta para revalorizar su riesgo y ver su progresión. Cuando el riesgo cardiovascular es bajo o moderado no se implanta tratamiento farmacológico, y en prevención primaria se establece un control cada 2-5 años, pero si el riesgo es moderado el control debe ser anual.

Pautas farmacológicas

En los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto, si el objetivo LDL se consigue sin fármacos, se hace un control anual o con más frecuencia si hay indicación clínica. Si no se ha conseguido el objetivo de LDL, hay que utilizar fármacos, como estatinas en primera opción o ezetimiba y/o resinas si están contraindicadas las primeras. El control analítico se hace a las 6-8 semanas con perfil lipídico, toxicidad hepática y muscular.

En cada visita, independientemente del riesgo de cada paciente, es recomendable preguntar por la presencia de síntomas de enfermedad cardiovascular o por clínica de angina o disnea, claudicación de miembros inferiores…

No se pueden pasar por alto hábitos de consumo de tabaco y alcohol, y si se hace o no ejercicio físico. Hay que fijarse en el perímetro abdominal, presión arterial y en los diabéticos su glucemia, hemoglobina glicosilada y la presencia de microalbuminuria.

Prevención secundaria

En pacientes en prevención secundaria y de alto riesgo se debe hacer un seguimiento más estrecho de sus niveles de lípidos y del resto de factores de riesgo cardiovascular. Tras iniciar tratamiento farmacológico es conveniente realizar analítica de control aproximadamente a los dos meses para valorar la eficacia y descartar la presencia de toxicidad, teniendo en cuenta el perfil lipídico completo, pruebas hepáticas y CK.

Si no se ha conseguido llegar a objetivos, se deben reforzar las medidas no farmacológicas y modificar el tratamiento hasta lograrlos. En los casos en que el paciente alcance sus objetivos, se realizará un seguimiento cada 6 meses en los pacientes de alto riesgo, en especial si son diabéticos. En pacientes en prevención primaria con riesgo moderado o bajo, si se establece tratamiento farmacológico debe repetirse analítica a los dos meses para valorar la eficacia del tratamiento y descartar toxicidad. Una vez logrado el objetivo será suficiente con revisar la analítica anualmente.

Guías de actuación

Las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atheroesclerosis Society (EAS), publicadas el 31 de agosto de 2019, han adoptado un enfoque agresivo con nuevos objetivos más bajos para la reducción de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL). Los objetivos se establecen según la categoría de riesgo cardiovascular del paciente, empleando las tablas SCORE para prevención primaria.

Así, en pacientes con muy alto riesgo tanto en prevención primaria como secundaria el objetivo sería una reducción de al menos un 50 por ciento de LDL, alcanzando un LDL por debajo de 55mg/dl, e incluso menor de 40 mg/dl si el paciente ha sufrido dos eventos cardiovasculares en los últimos 2 años.

En pacientes con alto riesgo el objetivo de LDL debe estar por debajo de 70mg/dl; en pacientes con riesgo moderado por debajo de 100 y en bajo riesgo por debajo de 116mg/dl.

Así mismo las guías hacen referencia a la recomendación de mantener unos TG en niveles inferiores a 150 mg/dl, sin marcar un objetivo concreto, debido a que los niveles más bajos de TG se asocian a un menor riesgo. Para conseguirlo, recomiendan iniciar terapia con estatinas como primer fármaco de elección para reducir el riesgo cardiovascular en aquellos individuos con alto riesgo que presentan TG por encima de 200 mg/dl.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Javier Campo Diéguez, del Centro de Salud de Guitiriz; Margarita Gómez López, del Centro de Salud Friol; Carlos Fariña Sabater, del Centro de Salud Becerreá; Jennifer Carreira Pereiro, del Centro de Salud Castro Riberas; Carlos Pérez Méndez, del Centro de Salud Mondoñedo; Germán Fernández López, del Centro de Salud Castro Riberas de Lea y Cristina Díaz Grandío, del Centro de Salud Vilalba, y las endocrinólogas Cristina Gil Mouce, Nazareth Rodríguez Novo y Paula Álvarez Castro, del Hospital Universitario Lucus Augusti, todos en Lugo; los internistas José López Castro, del Hospital Monforte de Lemos; Manuel Pereira de Vicente, del Hospital Da Costa Burela; los médicos de Atención Primaria Xiana Rodríguez Villalón y  Marta López Filloy, del Centro de Salud Doblada; Héctor Julio Navarro Velázquez y Tomás Manuel García-Caballero Pérez, del Centro de Salud Coia; Juan Antonio Gómez Villalobos, del Centro de Salud Salvaterra, y Miguel Ángel Las Heras Gonzalo, del Centro de Salud Panxón; los endocrinólogos Laura Cotovad Bellas, Alma María Prieto Tenreiro, Diego Bellido Guerrero; el internista José Luis Díaz Díaz, y el cardiólogo Óscar Prada Delgado, de Ferrol.

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