Hay que implicar al paciente con hiperlipemia en su control

Ante un paciente con niveles altos de colesterol, lo primero que hay que hacer es evaluar su riesgo cardiovascular total. A continuación, es necesario implicar al paciente en las decisiones sobre el control de su riesgo e identificar el objetivo de LDLC para ese nivel de riesgo. También hay que calcular el porcentaje de reducción de LDLC necesario para alcanzar el objetivo y escoger estatina y dosis que pueda ofrecer esa reducción entre las siete comercializadas en España: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. Las estatinas difieren en su potencia hipocolesterolemiante y en sus características farmacocinéticas. Si no se logra el objetivo con la máxima dosis de estatina tolerada hay que considerar combinaciones farmacológicas.

En líneas generales, las estatinas están indicadas en pacientes con riesgo cardiovascular que no alcanzan objetivos marcados de cifras de colesterol LDL con los cambios de estilo de vida y dieta cardiosaludable, tanto en los pacientes que ya han tenido algún tipo de patología cardiovascular como los que se consideran sanos, pero con cifras elevadas de LDLC.

Según las guías de práctica clínica, el tratamiento hipolipemiante con estatinas debería recomendarse a los pacientes que tuvieran un colesterol LDL> 100 mg/dl y un riesgo de muerte cardiovascular igual o superior al 5% en los próximos 10 años. El objetivo terapéutico sería reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl o, si fuera factible, por debajo de 70 mg/dl.

Adyuvante

Por su parte, la ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina es inadecuada o no se tolera. Hay un número significativo de pacientes que no consiguen alcanzar estos objetivos terapéuticos tan estrictos con el tratamiento con estatinas en dosis elevadas. En estos casos, es útil la asociación de las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto sobre el LDLC. Las resinas, la niacina y los fibratos han sido los fármacos que clásicamente se han asociado con las estatinas para incrementar su eficacia sobre los valores del colesterol. No obstante, suelen presentar efectos secundarios, lo que dificulta que se alcancen las dosis necesarias para la obtención de los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo.

Si nos fijamos en su mecanismo de acción, las estatinas son fármacos que inhiben una enzima clave en la síntesis del colesterol, la hidroximetil glutamil COA reductasa. Su inhibición reduce la cantidad de colesterol intracelular con el incremento de la síntesis de receptores de LDL, aumento de la captación hepática de colesterol y descenso de su concentración plasmática. Las estatinas se unen de manera covalente al sitio activo de la reductasa, con mayor afinidad que la HMG-COA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) y, por lo tanto, funcionan como inhibidores competitivos, por lo cual disminuyen la síntesis y el contenido intracelular de colesterol.

Mecanismo de acción

Por su parte, la ezetimiba impide, de forma potente y selectiva, la absorción del colesterol biliar y de la dieta, al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal sin interferir en la absorción de triglicéridos, vitaminas liposolubles, ácidos grasos y ácidos biliares. El mecanismo de acción del fármaco no se conoce en su totalidad, aunque se sabe que experimenta fácilmente glucuronidación en la luz intestinal y se acumula en el borde en cepillo a lo largo de la punta de las microvellosidades. Tanto el fármaco original como su metabolito glucurónido inhiben la absorción del colesterol a través de la luz del intestino, aunque el metabolito posee mayor eficacia. El metabolito glucuronizado se localiza rápidamente en la superficie de los enterocitos intestinales, donde inhibe una molécula que se cree que es un transportador del colesterol.

Primera elección

Las estatinas se usan cada vez con más frecuencia porque son los fármacos de primera elección en la prevención y el tratamiento de la arteriosclerosis. En el metabolismo de las estatinas (excluyendo la pravastatina) participan las enzimas del citocromo 450 (CYP450); la enzima CYP2C9 en el caso de fluvastatina, pitavastatina y rosuvastatina y la enzima CYP3A4 en el caso de simvastatina, lovastatina y, en menor medida, atorvastatina.

Ya que el CYP3A4 participa en el metabolismo de muchos otros fármacos, la probabilidad de que se presenten interacciones farmacológicas que inhiban esta enzima es mayor en el caso de simvastatina y lovastatina. Es conocido que la pravastatina, gracias a que no sufre un metabolismo significativo por el citocromo P-450, presenta menos interacciones farmacológicas si se compara con las otras estatinas, mientras que  la fluvastatina evita también muchas interacciones en enfermos polimedicados.

Los estudios realizados con ezetimiba en monoterapia aislada han demostrado que es un fármaco bien tolerado, con un perfil de tolerancia similar a placebo. De igual forma, los diversos estudios realizados han demostrado que ezetimiba asociada con las distintas estatinas tiene un perfil de tolerancia similar a placebo, sin que se hayan encontrado efectos secundarios significativos digestivos o musculares. Cuando se utiliza ezetimiba en asociación con una estatina deben seguirse las precauciones habituales para descartar una afectación hepática o muscular, como cuando se utiliza la estatina de forma aislada.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Antonio Varo Soriano, Fernando Báez Cruz, Alfonso Hidalgo Pineda, Daniel Rosado Álvarez, Cristóbal Prieto Cid, Jaime Fernández-Dueñas Fernández, Bernardo Marín López, Rafael Ángel Cejas López, Carlos Javier Berral de la Rosa y Francisco Javier López Jiménez, de Córdoba.

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