El manejo del riesgo cardiovascular debe ser individualizado

Los factores de riesgo cardiovascular se definen como una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir de enfermedad cardiovascular. Existen unos FRCV tradicionales con una clara evidencia científica y otros llamados emergentes o nuevos factores de riesgo identificados a partir de la investigación etiopatogénica de la ateroesclerosis, que pueden actuar como inductores en la formación de la placa de ateroma. Algunos de ellos se consideran predictores de riesgo independientes.

Entre los primeros hay que destacar edad y sexo, hombre mayor de 45 años  y mujer mayor de 55; tabaquismo; hipertensión, PA >140/90 mm/Hg o en tratamiento antihipertensivo; aumento de colesterol LDL; disminución de colesterol HDL< 40 mg/dl; antecedentes de enfermedad cardiaca coronaria prematura; diabetes mellitus y estilo de vida, sobrepeso/obesidad, sedentarismo, dieta aterogénica.

Por su parte, los nuevos factores de riesgo incluyen la lipoproteína, que tiene una particular estructura que le confiere propiedades aterotrombóticas. Posee gran facilidad para depositarse en la pared arterial, favorece la proliferación de células musculares lisas, incrementa la oxidación de LDL, disminuye la dilatación del endotelio, es procoagulante y disminuye la fibrinolisis. Dicha lipoproteína no está influida por dietas hipograsas, estatinas o resinas. En pacientes con historia familiar o personal de ECV precoz, pacientes con vasculopatías y perfil lipídico normal, en jóvenes con enfermedad vascular o pacientes de alto riesgo debe considerarse como parte de los factores protrombóticos y en todos estos pacientes deberán considerarse tratamientos hipolipemiantes más intensivos.

Homocisteína

También hay que citar a la homocisteína. Diversos estudios epidemiológicos han sugerido que niveles elevados de homocisteina se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica. Existen evidencias que sugieren efectos tóxicos de la homocisteína en la pared arterial, puesto que promueven ateroesclerosis y trombosis. Pero no existen datos suficientes, de momento, para recomendar la medición de homocisteína en la población general.

Con respecto al fibrinógeno, hay que comentar que es una glucoproteína plasmática sintetizada en hígado y con un papel central en la coagulación. Los mecanismos fisiopatológicos por los que podría promover eventos isquémicos son la infiltración de la pared arterial y aterogénesis, el incremento de la agregación plaquetaria y de la formación y persistencia de los trombos de fibrina, y aumento de la viscosidad de la sangre, lo que puede tener efecto aterogénico y protrombótico.

Proteína C reactiva

Las proteína C reactiva ultra sensible predicen el riesgo cardiovascular en una amplia variedad de situaciones clínicas. Se ha encontrado que los fármacos más efectivos en reducir sus niveles son las estatinas, probablemente por su acción antiinflamatoria.

En este contexto, es importante realizar un abordaje integral e individualizado de los factores de riesgo cardiovascular. Así, a la hora de instaurar un tratamiento farmacológico es necesario hacer una evaluación e intervención completa de cada sujeto, pero un aspecto común a todos es instaurar unos hábitos de vida saludables, basados principalmente en la dieta mediterránea y en actividad física regular, evitando el tabaco y el alcohol.

Tablas de riesgo

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la tabla de riesgo SCORE, que permite calcular el riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular mortal. Se trata de un sistema de puntuación que se sostiene en grandes bases de datos de cohortes europeas representativas. Esto permite utilizar tablas de riesgo específicas en función de que el país tenga un alto o un bajo riesgo cardiovascular teórico (España se encuentra dentro de los países con bajo riesgo cardiovascular).

Es una herramienta fácil de utilizar y que emplea un lenguaje común en todos los pacientes. Tiene en cuenta la naturaleza multifactorial de las enfermedades cardiovasculares, ya que analiza la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el colesterol total y las cifras de presión arterial. Además, cuenta con tablas específicas para personas jóvenes, que pondera la edad y permite evaluar de manera más precisa el riesgo. Se utiliza en personas aparentemente sanas y que no presentan ya un riesgo cardiovascular muy elevado. Como limitación está que únicamente se analiza a pacientes con un intervalo de edad relativamente reducido (entre 40 y 65 años). Además, no se tiene en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular, como el grado de obesidad, el nivel de triglicéridos, el nivel de HDL-colesterol, o el sedentarismo.

También, está el REGICOR, para mejorar la calibración de las tablas de riesgo cuando se utilizan en poblaciones con una incidencia de enfermedad cardiovascular diferente a la de la cohorte original. Por eso, se han hecho recalibraciones. En España existen experiencias de recalibración de la ecuación de Framingham de 1998, como la del REGICOR, Riesgo Coronario de Navarra (RICORNA, CDC-Canarias y también de la ecuación del SCORE). Las recomendaciones en líneas generales son las tablas del SCORE para países de bajo riesgo y del REGICOR, las más utilizadas en España.

Evaluación del riesgo

La evaluación del riesgo cardiovascular debería dirigirse a las poblaciones con mayor probabilidad de alto riesgo cardiovascular, como las personas con historia familiar de ECV prematura. El documento del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), de SemFYC, hace un completo análisis de la conveniencia y frecuencia de la búsqueda de estos factores y diversas guías clínicas orientan sobre el adecuado tratamiento y seguimiento estas personas.

Para la determinación de los factores es importante ser estrictos en cuanto a las determinaciones, analíticas en el caso de diabetes e hipercolesterolemia y de medidas en el caso de hipertensión, para no hacer diagnósticos precipitados poco fiables.

Con respecto al inicio del tratamiento farmacológico, es muy importante tener en cuenta el riesgo global del paciente, su expectativa de vida y sus condiciones generales antes de tomar decisiones. Lo mismo sucede con el seguimiento, que debería ser tanto más intenso cuanto más riesgo tenga el paciente y cuanto mayor sea su expectativa de vida.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Concepción Nogueira Santas, Susana Hernaiz Valero y Carolina Valcarce Rodríguez, del Centro de Salud Val Minor; Evangelina Filloy Miguez, del Centro de Salud Baiona, y María Teresa Alonso Ucha, del Centro de Salud Gondomar.

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