El riesgo cardiovascular en el diabético 2 se debe abordar en su conjunto

La prevalencia de la enfermedad cardiovascular, si se tiene en cuenta la enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad arterial periférica), en la consulta de Atención Primaria está alrededor del 20% aproximadamente. Ahora bien, si se amplía a los pacientes con factores de riesgo establecido para desarrollar enfermedad cardiovascular, es decir, aquellos que padecen hipertensión, dislipemia,…, el porcentaje puede ascender hasta el 70-80%.

Para establecer los objetivos de control en dislipemia se debe tener en cuenta al paciente de forma global y no sólo los valores de colesterol. Por eso, hay que medir su riesgo cardiovascular y tomar decisiones en función de éste. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y, por tanto con un riesgo cardiovascular muy alto, deben recibir estatinas de alta potencia con el fin de obtener niveles de LDL <70mg/dl o una reducción del 50% del basal. En caso de no controlar suficientemente los niveles de LDL con estatinas, se debe valorar la posibilidad de añadir ezetimibe o incluso un inhibidor del PCSK9.

No se puede pasar por alto tratar a los pacientes con microalbuminúria como pacientes de riesgo e intentar conseguir objectivos deLDL <70mg/dl. El resto de pacientes con riesgo cardiovascular alto deben recibir estatinas asociadas a cambios en el estilo de vida con el fin de conseguir valores de LDL <100mg/dl. En lo que se refiere a los valores de triglicéridos, se buscan objetivos <150mg/dl y en a colesterol HDL, se recomiendan concentraciones >40mg/dl en hombres y >50mg/dl en mujeres.

Hipertensión

Con respecto a la hipertensión, hay que recordar que los pacientes diabéticos con valores de presión arterial >140/90 deben ser tratados. Algunos pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, se pueden beneficiar de controles más intensivos de la tensión con objetivos de presión arterial más cercanos a 130/80. El tratamiento siempre debe iniciarse con cambios en el estilo de vida y si no son suficientes, abordar un tratamiento farmacológico. Aquellos pacientes con hipertensión establecida y cifras que oscilan entre 140/90 y 160/100 deben recibir un fármaco antihipertensivo, que será un IECA/ARA II en caso de presentar microalbuminuria, o bien IECA/ARA II, antagonistas del calcio o diuréticos si no presenta microalbuminuria. Los pacientes con presión arterial >160/100 deben iniciar el tratamiento combinado con dos fármacos simultáneamente, uno de los cuales será un IECA/ARA II si presenta microalbuminuria. En caso de no presentarla, se puede escoger la combinación preferida. Si con dos fármacos no se consiguen las cifras objetivo, se recomienda añadir un tercer fármaco.

Antidiabéticos

En cuanto al tratamiento antidiabético, el estudio UKPDS 34 demostró que la metformina se asociaba a un descenso de mortalidad de origen cardiovascular. Los fármacos orales que han demostrado disminuir la mortalidad de origen cardiovascular en personas con DM2 (e incluso en prediabetes), el infarto de miocardio no fatal, la insuficiencia cardiaca o el ictus no fatal son los inhibidores del cotrasportador de sodio-glucosa tipo 2 a nivel renal, también llamados glifocinas, empaglifocina y canaglifocina.

Por otro lado, el primer escalón del tratamiento para la DM2 es la asociación a la metfomina de un inhibidor de la enzima DPP-4, también llamadas gliptinas. Existen combinaciones de ambos fármacos, que en una sola capsula de metformina 850mgr y vildagliptina 50mgr, que se puede administrar cada 12h. Esta elección es por la seguridad cardiovascular en paciente que presentan comorbilidad, no produce un incremento de peso, no disminuye la vida media de la célula pancreática ni produce hipoglicemias.

Necesidades individuales

Así, en los pacientes con comorbilidad, como en el resto de pacientes, hay que adaptar los tratamientos antidiabéticos a sus necesidades. De esta forma, se evita prescribir a los pacientes obesos fármacos que generan ganancia ponderal (insulina, sulfonilureas, pioglitazona o repaglinida…) y se optará por los que tienen efecto neutro o bien consiguen reducir el peso (metformina, iDPP4, ISGLT2, análogos GLP-1). En lo que refiere a los pacientes con insuficiencia renal, hay fármacos que requerirán ajuste de dosis o que pueden llegar a estar contraindicados, hecho que implica un seguimiento continuado de la función renal y un ajuste permanente de las dosis. En aquellos pacientes frágiles o ancianos, se priorizará el evitar tener hipoglucemias y se puede ser más flexible en cuánto al objetivo de control.

Por lo que refiere a la adherencia, se debe intentar facilitar a los pacientes las posologías más cómodas y fármacos con menos efectos adversos, ya que en muchos casos se está tratando con pacientes pluripatológicos y, en consecuencia polimedicados, hecho que puede condicionar la adherencia al tratamiento.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Virginia Sánchez Fernández, Manuel Pena Arnaiz, Nuria Vila Jove y Francisco Javier Restrepo Aramburu, de Mollerussa; Antoni Santigosa Ayala, Juan Antonio Muñoz Gómez, Eloi Martínez Isern, Jesús Matamala Gimeno y Juan Carlos Gallego Guirao, del CAP Calafell, y los especialistas en Medicina de Familia Jordi Aparicio Freixa, Jordi Brunei Costa, Héctor Padros Gonzalo, Gioria Osuna Marzai y María Teresa Portales Quiles.

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