La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) ha presentado la Actualización 2025 de la Guía ESC 2019 sobre el manejo de las dislipemias. “Se trata de una actualización necesaria y demandada por el colectivo médico, puesto que las guías que estábamos manejando eran de 2019, y la ciencia, que avanza de forma vertiginosa, exige unas recomendaciones que contemplen las novedades más recientes”. Así lo ha indicado Javier Mora Robles, cardiólogo del Hospital Regional Universitario de Málaga y presidente electo de la Asociación de Cardiología Preventiva de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Por tanto, su valoración es “en general, positiva”.
“Creo que los profesionales de la salud y de los medios de comunicación debemos trabajar juntos para lograr que la población reciba una información veraz y contrastada en lo referente a los lípidos y sus tratamientos. Debemos evitar que se difundan mitos o noticias falsas procedentes de fuentes no formadas en la materia, y que puedan tener un efecto negativo en la salud de las personas”, ha apuntado el especialista.
¿Qué evidencias científicas han motivado esta actualización?
Las novedades más importantes tienen que ver con una mejor estratificación del riesgo, la aparición de nuevas terapias y el cambio de paradigma en el manejo de la dislipemia en el síndrome coronario agudo desde el ingreso. Igualmente, se hace eco de nuevos ensayos clínicos de impacto por demostrar beneficio cardiovascular en poblaciones específicas, como los pacientes con intolerancia a estatinas, o la población con VIH. El Grupo de Trabajo formado por expertos en la materia, ha revisado los nuevos estudios y metaanálisis, hasta incluir más de 130 referencias bibliográficas.
Las recomendaciones incorporan SCORE2 y SCORE2-OP para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años. ¿Cómo cambia esto la evaluación clínica del riesgo frente al sistema SCORE previo?
Estas nuevas tablas de estratificación de riesgo aportan una novedad muy importante: no sólo estiman la mortalidad, como se hacía previamente mediante SCORE, sino que SCORE2 (para población de 40 a 69 años) y SCORE-OP (a partir de 70 años y hasta 89 años) estiman también el riesgo de eventos no fatales (infarto de miocardio e ictus) a 10 años.
Otra aportación es que emplean para calcular el riesgo el colesterol no-HDL en lugar del LDL, e incluyen todas las partículas aterogénicas, aquellas que van transportadas por Apo B. Por último, las tablas están calibradas para los diferentes países según su riesgo de enfermedad cardiovascular. Estos se clasifican en bajo, medio, alto o muy alto riesgo. Con estas aportaciones se puede estratificar mejor el riesgo en personas aparentemente sanas con mayor fiabilidad.
¿Qué ventaja clínica tiene integrar modificadores de riesgo como el calcio coronario o niveles elevados de Lp(a) en la estratificación del riesgo?
Sabemos que hay elementos que incrementan el riesgo cardiovascular y que no están contemplados en las tablas de estratificación de riesgo. Son los que denominamos modificadores de riesgo. Entre los más importantes están el tener antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, tener elevada la lipoproteína (a) o tener calcio coronario en un TAC. Pero hay otros como el sedentarismo, la enfermedad mental, la apnea del sueño o la obesidad-adiposidad. Incluir estos modificadores de riesgo a la hora de estratificar el riesgo puede suponer un cambio de actitud y de intensidad en las medidas de prevención o en el empleo de ciertas terapias como los hipolipemiantes. Esta valoración global consigue una medicina más precisa y personalizada.
Los objetivos de LDL‑C se mantienen respecto a 2019. ¿Considera que estos objetivos son adecuados según la evidencia actual? ¿Por qué?
Las evidencias de estos años, con metaanálisis y estudios-registros de vida real, apoyan que el objetivo de control sea alcanzar un LDL < 55 mg/dl en todo paciente con enfermedad vascular aterosclerótica, e incluso un objetivo de LDL < 40 en aquellos pacientes considerados de riesgo extremo (por ejemplo los que tienen un nuevo infarto en los primeros dos años o afectación vascular de varios territorios). La realidad es que, a pesar de las terapias disponibles, el porcentaje de pacientes que alcanzan estas cifras es aún bajo. Creo que no sería realista exigir niveles aún más bajos, aunque pudieran ser igualmente beneficiosos.
En pacientes con síndrome coronario agudo, ¿cómo ha cambiado el enfoque terapéutico en relación con la reducción intensiva de LDL‑C?
En esta actualización hay un cambio de estrategia. De la recomendada en 2019 que era “paso a paso”, añadiendo el tratamiento hipolipemiante poco a poco, por escalones (primero estatinas, posteriormente ezetimibe, etc.) hemos pasado a una estrategia más agresiva (strike early and strong). De este modo, se recomienda iniciar tratamiento con la intensidad necesaria para alcanzar los objetivos lo antes posible. Se debe evitar la demora y la posible inercia terapéutica. Se hace hincapié en el empleo, si fuera necesario, de terapias no estatínicas con evidencia de reducción de eventos demostrada, como serían bempedoico y los iPCSK9. Además, se incluye como recomendación (tipo IIa) el iniciar ya durante la hospitalización una terapia combinada con estatina y ezetimibe.
La guía contempla la medición de Lp(a) al menos una vez en la vida. ¿Qué valor clínico aporta esta medición en la práctica diaria y en qué casos es esencial?
La medición de Lp(a) se debe realizar en todo paciente con evento coronario una vez en la vida. Se sabe que esta lipoproteína tiene en un 90 % un origen genético y sus valores, en general, varían poco a lo largo de la vida (sí podría subir con la menopausia), por eso medirla una vez sería suficiente. Sabemos que niveles por encima de 50 mg/dl se asocian a riesgo de arteriosclerosis, trombosis y estenosis aórtica. Su origen genético podría explicar la aparición de síndromes coronarios agudos en pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo “tradicionales”, y, del mismo modo, puede ser de interés su determinación en familiares (hijos, hermanos) del paciente, con el objetivo de incrementar medidas de prevención. De momento, no disponemos de terapias específicas para Lp(a), pero ya hay fármacos en fases muy avanzadas de desarrollo.
¿Cree que la nueva evidencia sobre triglicéridos cambiará el manejo rutinario en Atención Primaria o Cardiología clínica?
Desde hace años hay evidencia sólida sobre el riesgo de arteriosclerosis asociado a los triglicéridos. Sin embargo, tradicionalmente se les ha prestado menos atención por dos motivos: por un lado, nos hemos centrado en tratar colesterol LDL, y por otro, no disponíamos de terapias que, además de bajar las cifras de triglicéridos, redujeran los eventos cardiovasculares. Esto ha cambiado desde la publicación del estudio REDUCE-IT, en el que el icosapento de etilo, un éster derivado de un omega 3 altamente purificado, demostró que más allá de reducir triglicéridos reducía los eventos cardiovasculares (MACE-5) con un interesante efecto antiinflamatorio y antitrombótico. En esta actualización de las guías lo incluyen en las recomendaciones (nivel IIa), por lo que es de esperar que su empleo se incluya en la práctica clínica, tanto en Atención Primaria, como en Cardiología.
¿Cómo se adapta la guía a poblaciones especiales como pacientes con VIH, pacientes oncológicos o adultos mayores?
La actualización incluye los resultados positivos (reducción del 35 % de eventos) del estudio REPRIEVE con pitavastatina en pacientes con VIH, una población de especial riesgo de arteriosclerosis, e incluye ésta como recomendación Ib. En la población oncológica se recomienda el empleo de estatinas para prevenir la cardiotoxicidad de los tratamientos con antraciclinas en pacientes con riesgo alto/muy alto de padecer este daño, recomendación basada en los resultados de cuatro ensayos clínicos aleatorizados. Y, por último, en pacientes mayores la actualización los incluye en la estratificación de riesgo mediante el SCORE2-OP, diseñado para población de entre 70 y 89 años, antes no incluidos en las tablas SCORE.
¿Qué recomendaciones adicionales serían útiles para pacientes con hipercolesterolemia familiar?
En la estratificación de riesgo los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) son considerados como mínimo de alto riesgo, y, si tienen algún otro factor de riesgo cardiovascular ya pasarían a ser de muy alto riesgo, lo que determina unos objetivos de control iguales a los marcados para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
También se incluye como novedad evinacumab, un anticuerpo monoclonal contra ANGPTL3, como tratamiento en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota (recomendación clase IIa, nivel B), proporcionando una reducción de LDL en un 50 %, incluso en casos refractarios, lo que viene a cubrir una carencia previa.
¿Qué parámetros clínicos y de salud pública deberían monitorizarse para evaluar el impacto de esta actualización en los próximos años?
En primer lugar, deberíamos mejorar el porcentaje de pacientes cardiovasculares que alcanzan los objetivos de control de LDL previstos en cada caso. Los registros actuales muestran unas cifras muy pobres y considero que disponemos de herramientas para conseguirlo. Si se lograra este objetivo deberíamos asistir a una reducción de eventos recurrentes en pacientes coronarios, y, del mismo modo, a una reducción del primer evento si se optimizan los tratamientos en prevención primaria. Sería igualmente interesante monitorizar el grado de adherencia del colectivo médico a estas recomendaciones y las posibles barreras para su cumplimiento.
Javier Mora Robles ha declarado no tener conflictos de interés.
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