Asma grave eosinofílica en mujer adulta: aplicación práctica y controversias de las guías GINA 2025 y GEMA 5.4

Resumen

Se presenta el caso de una mujer de 48 años con asma grave eosinofílica, caracterizada por múltiples exacerbaciones en el último año, disnea persistente y necesidad repetida de corticoides sistémicos. La exploración física mostró sibilancias difusas y una función pulmonar reducida (FEV1 62 % del teórico). Los biomarcadores revelaron eosinofilia periférica elevada y FeNO aumentado, confirmando el fenotipo eosinofílico. El diagnóstico se estableció siguiendo los criterios de las guías GINA 2025 y GEMA 5.4. Se mantuvo tratamiento inhalado de alta intensidad y se inició mepolizumab, anticuerpo monoclonal anti-IL-5, aunque se discutió la controversia sobre la elección del biológico más adecuado en función de biomarcadores y disponibilidad. La paciente evolucionó favorablemente en seis meses, con reducción de exacerbaciones, mejoría funcional y descenso de eosinófilos periféricos. El caso ilustra la aplicación práctica de las nuevas directrices y los desafíos en su implementación clínica.

Palabras clave

asma, eosinofilia, biomarcadores, anticuerpos monoclonales.

Introducción

El asma grave constituye un desafío clínico relevante por su impacto en la calidad de vida, el riesgo de exacerbaciones y el consumo de recursos sanitarios. A pesar de representar un porcentaje reducido de los pacientes asmáticos, concentra una elevada carga de morbilidad y costes asociados (1). En los últimos años, las guías internacionales y nacionales han actualizado sus recomendaciones, incorporando avances en la identificación de fenotipos, el uso de biomarcadores y la introducción de terapias biológicas dirigidas (2,3).

La Global Initiative for Asthma (GINA 2025) enfatiza la necesidad de un abordaje escalonado, la evaluación sistemática de la adherencia y la técnica inhalatoria, así como la integración de terapias personalizadas basadas en biomarcadores como la eosinofilia sanguínea y la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) (2). Por su parte, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 5.5) ofrece un marco adaptado al contexto nacional, destacando la importancia de la estratificación del riesgo y la selección racional de terapias biológicas en pacientes con asma grave no controlada (3).

En este contexto, la presentación de casos clínicos resulta fundamental para ilustrar la aplicación práctica de estas recomendaciones, favoreciendo la transferencia de conocimiento y la mejora de la atención a pacientes con asma grave.

Caso clínico

Antecedentes

Mujer de 48 años, no fumadora, con diagnóstico de asma desde la adolescencia. Antecedentes de rinitis alérgica y dermatitis atópica. Ha presentado múltiples exacerbaciones en los últimos dos años, con tres ingresos hospitalarios y necesidad de corticoides sistémicos en varias ocasiones. Tratamiento previo con corticoides inhalados a dosis altas asociados a un LABA, además de tiotropio y montelukast, sin lograr control adecuado (4).

Exploración física

Paciente en consulta con disnea leve en reposo, uso ocasional de músculos accesorios. Sibilancias difusas bilaterales a la auscultación. Saturación basal de oxígeno: 95 %. IMC: 29 kg/m². No signos de insuficiencia cardíaca ni de otras comorbilidades relevantes.

Diagnóstico

Se confirma asma grave no controlada según criterios de la GINA 2025 y la GEMA 5.4, tras descartar causas de mal control como mala técnica inhalatoria, falta de adherencia y comorbilidades (2,3).

• Biomarcadores: eosinófilos en sangre periférica 450 células/µL, FeNO 45 ppb.
• Espirometría: FEV1 62 % del valor teórico, con reversibilidad significativa tras broncodilatador.
• Fenotipo: asma eosinofílica grave.

 

Tratamiento

El abordaje terapéutico de esta paciente se fundamentó en la confirmación de un asma grave no controlada, tras descartar causas de mal control como la técnica inhalatoria deficiente o la falta de adherencia. En este contexto, se mantuvo el tratamiento de base con corticoides inhalados a dosis altas asociados a un agonista β2 de acción larga (LABA), siguiendo las recomendaciones de la GINA 2025 y la GEMA 5.4, que insisten en la necesidad de optimizar la terapia inhalada antes de escalar a opciones biológicas (2,3).

Dada la persistencia de exacerbaciones frecuentes y la evidencia de un fenotipo eosinofílico —con eosinofilia periférica elevada y valores de FeNO superiores a 40 ppb— se decidió iniciar tratamiento con mepolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la interleucina-5 (IL-5). Este fármaco ha demostrado eficacia en la reducción de exacerbaciones y en la disminución de la necesidad de corticoides sistémicos en pacientes con asma eosinofílica grave (1). La elección se basó en la disponibilidad del medicamento, el perfil clínico de la paciente y la evidencia científica que respalda su uso en este subgrupo específico (5).

Además del inicio de la terapia biológica, se reforzó la educación sanitaria de la paciente, incluyendo la revisión detallada de la técnica inhalatoria y la entrega de un plan de acción escrito para el manejo de exacerbaciones. Se actualizaron las vacunas antigripal y antineumocócica, en línea con las recomendaciones de prevención en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (2). Finalmente, se estableció un seguimiento estrecho en consulta especializada, con visitas programadas cada tres meses para monitorizar la respuesta clínica, la función pulmonar y los biomarcadores de inflamación.

Evolución

Durante los primeros tres meses de seguimiento tras el inicio de mepolizumab, la paciente mostró una reducción significativa en la frecuencia de exacerbaciones, sin necesidad de acudir a Urgencias ni de recibir corticoides sistémicos. El control sintomático mejoró de manera progresiva, con disminución de la disnea y de las sibilancias, lo que permitió una mayor tolerancia al ejercicio y a las actividades cotidianas.

A los seis meses de tratamiento, los parámetros funcionales evidenciaron una mejoría sustancial: el FEV1 aumentó del 62 % al 78 % del valor teórico, acompañado de una reducción en los niveles de eosinófilos periféricos (de 450 a 120 células/µL). Estos hallazgos se correlacionaron con una mejor percepción de la calidad de vida, reflejada en cuestionarios validados como el Asthma Control Test (ACT), que pasó de 12 a 21 puntos, indicando un control aceptable de la enfermedad (1,5).

La paciente mantuvo una adecuada adherencia al tratamiento inhalado y a la terapia biológica, sin efectos adversos relevantes. La vacunación antigripal y antineumocócica contribuyó a reducir el riesgo de infecciones respiratorias, lo que favoreció la estabilidad clínica. En conjunto, la evolución clínica y funcional confirmó la eficacia del tratamiento biológico en este fenotipo de asma grave, en concordancia con la evidencia publicada y las recomendaciones de las guías internacionales y nacionales (2,3).

Discusión

El presente caso clínico ilustra la complejidad del manejo del asma grave, una entidad que, aunque afecta a un porcentaje reducido de pacientes, concentra una elevada carga de morbilidad y costes sanitarios (1). La identificación de un fenotipo eosinofílico mediante biomarcadores como la eosinofilia periférica y el FeNO permitió orientar la estrategia terapéutica hacia un tratamiento biológico específico, en concordancia con las recomendaciones de la GINA 2025 y la GEMA 5.4 (2,3).

La elección de mepolizumab se sustentó en la evidencia disponible, que demuestra su eficacia en la reducción de exacerbaciones y en la disminución de la necesidad de corticoides sistémicos en pacientes con asma eosinofílica grave (4). En este caso, la respuesta clínica y funcional fue consistente con los resultados de los ensayos pivotales (5), confirmando la utilidad de los biomarcadores en la selección de candidatos a terapia biológica.

Es importante destacar que el abordaje integral incluyó no solo la introducción del tratamiento biológico, sino también la optimización de la terapia inhalada, la educación del paciente y la actualización de las medidas preventivas, como la vacunación. Este enfoque multidimensional refleja la necesidad de integrar las recomendaciones de las guías con la práctica clínica real, adaptando las decisiones a las características individuales de cada paciente.

Asimismo, la evolución favorable observada en este caso subraya la relevancia de un seguimiento estrecho y estructurado, que permita monitorizar la respuesta terapéutica y ajustar el tratamiento en función de la eficacia y la tolerancia (6,7). La incorporación de cuestionarios validados como el ACT aporta un valor añadido en la evaluación del control del asma, complementando los parámetros clínicos y funcionales.

Conclusiones

El manejo del asma grave requiere una aproximación personalizada basada en la identificación de fenotipos y biomarcadores, así como en la aplicación rigurosa de las recomendaciones de las guías clínicas. La introducción de terapias biológicas como mepolizumab representa un avance significativo en el tratamiento del asma eosinofílica, con impacto positivo en la reducción de exacerbaciones y en la mejora de la calidad de vida.

Este caso clínico ejemplifica cómo la integración de las guías internacionales y nacionales, junto con un abordaje multidimensional, permite optimizar los resultados clínicos en pacientes con asma grave. La experiencia refuerza la importancia de la educación del paciente, la prevención de infecciones respiratorias y el seguimiento estrecho como pilares fundamentales de la atención.

 

Bibliografía

1. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343‑73. PMID: 24337046.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025.
3. Sociedad Española de Neumología y cirugía torácica. Guía española para el Manejo del Asma. Gema 5.5. Disponible en: www.gemasma.com
4. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, Brusselle GG, FitzGerald JM, Chetta A, et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014;371(13):1198‑207. PMID: 25199060.
5. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, Prazma CM, Keene ON, Yancey SW, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014;371(13):1189‑97. PMID: 25199060.

6. Xiao Q, Huang Y, Xue B, Wang M. The efficacy and safety of biologics for patients with severe asthma: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Front Med (Lausanne). 2025 May 30;12:1573596. doi: 10.3389/fmed.2025.1573596. PMID: 40520782; PMCID: PMC12162592.
7. Gyawali B, Georas SN, Khurana S. Biologics in severe asthma: a state-of-the-art review. Eur Respir Rev. 2025 Jan 8;34(175):240088. doi: 10.1183/16000617.0088-2024. PMID: 39778920; PMCID: PMC11707604.

 

El doctor Miguel Ángel Acosta Benito declara no tener conflictos de interés.

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