El uso rutinario de betabloqueantes después de un infarto de miocardio ha sido una recomendación casi automática durante décadas. Sin embargo, buena parte de esa tradición se sostiene sobre ensayos previos a la reperfusión primaria, al intervencionismo sistemático y a los tratamientos antitrombóticos actuales. Dos nuevos estudios publicados en la New England Journal of Medicine, realizados uno en países escandinavos, y otro en España e Italia, obligan a revisar si este pilar terapéutico conserva su valor universal en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o superior al cuarenta por ciento.
Un estudio escandinavo que muestra un beneficio modesto pero real
El ensayo realizado en Dinamarca y Noruega, con más de cinco mil quinientos participantes, asignó a los pacientes en los primeros catorce días tras un infarto a recibir betabloqueantes o no recibirlos. Con un seguimiento mediano de tres años y medio, el estudio mostró una ligera reducción del objetivo compuesto de muerte o eventos cardiovasculares adversos mayores. La diferencia estuvo impulsada principalmente por un menor número de reinfartos en el grupo tratado. La mortalidad total, sin embargo, fue casi idéntica entre los dos grupos y no se observaron diferencias relevantes en la seguridad del tratamiento. El resultado apunta a un efecto antiisquémico que persiste incluso en el contexto de la revascularización moderna.
Un ensayo mediterráneo que no confirma el beneficio
En contraste, el trabajo conducido en España e Italia, con más de ocho mil cuatrocientos pacientes, no encontró diferencias entre recibir betabloqueantes o no tras el alta hospitalaria por un infarto. El objetivo principal, que combinaba muerte, reinfarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca, fue prácticamente idéntico entre ambos grupos durante casi cuatro años de seguimiento. Tampoco hubo divergencias en mortalidad, en la recurrencia de infarto ni en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. La seguridad fue comparable. En términos clínicos, el tratamiento se mostró neutro.
Por qué los resultados no coinciden entre ambos estudios
La divergencia entre los ensayos refleja la complejidad del tratamiento contemporáneo del infarto. El estudio escandinavo incluyó más componentes isquémicos y arritmicos en el objetivo principal, lo que aumentó la probabilidad de detectar un efecto protector. Las tasas de reinfarto fueron además más elevadas, ampliando el margen para mostrar beneficio. Por otro lado, el ensayo mediterráneo utilizó un objetivo más duro y con menos eventos, donde detectar diferencias era estadísticamente más difícil. También es probable que la revascularización más completa, las terapias antitrombóticas intensivas y el riesgo basal más bajo hayan reducido aún más la capacidad de mostrar una ventaja del tratamiento.
Implicaciones clínicas para la práctica actual
Los dos ensayos coinciden en un punto clave: el uso de betabloqueantes en pacientes con fracción de eyección conservada es seguro, pero su valor universal es discutible. En ausencia de insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular o necesidades específicas, el beneficio parece pequeño y no siempre reproducible. En pacientes con angina residual, taquicardia persistente, arritmias o riesgo isquémico elevado, la indicación sigue siendo sólida. En pacientes completamente estables, adecuadamente revascularizados y sin síntomas, omitir el tratamiento se convierte en una opción respaldada por evidencia robusta y contemporánea.
Un cambio de paradigma basado en la individualización terapéutica
La medicina cardiovascular moderna avanza hacia decisiones más personalizadas. Los nuevos datos sugieren que los betabloqueantes después de un infarto en pacientes con fracción de eyección preservada no deben ser un automatismo, sino una herramienta adaptada al perfil clínico y al riesgo residual de cada paciente. Este ajuste fino, sustentado en evidencia actual, redefine la práctica cotidiana y abre la puerta a un uso más racional y selectivo del tratamiento.
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