Se calcula que los pacientes con obesidad tienen un riesgo 1,3 veces mayor de disfunción eréctil que los pacientes con peso normal. ¿Cuál es la evidencia más reciente sobre los mecanismos fisiopatológicos que explican esta relación en pacientes obesos?
La obesidad está claramente ligada al daño vascular y la erección es un mecanismo fundamentalmente vascular. En este sentido, los pacientes obesos son pacientes en los que se observa frecuentemente disfunción eréctil por este mecanismo de lesión vascular y también por un mecanismo de lesión nerviosa, ya que frecuentemente los pacientes obesos suelen padecer diabetes mellitus tipo 2 por resistencia a la insulina. Igualmente, muchas veces los pacientes obesos asocian un déficit de testosterona, una hormona que también juega un papel importante en la función eréctil. Estos tres mecanismos asocian la alta prevalencia de la disfunción eréctil en los pacientes con obesidad. Por otra parte, habría que añadir otra relación y es que estos pacientes frecuentemente tienen una baja autoestima que puede afectar, sin duda, en sus relaciones sexuales e igualmente en su erección.
La disfunción eréctil se considera un marcador temprano de enfermedades cardiovasculares, ¿cómo recomendaría que los urólogos integren la evaluación de DE dentro de un enfoque de manejo integral del síndrome metabólico?
Lo primero es identificar qué pacientes están más en riesgo. Eso lo vemos un poco haciendo una buena historia clínica. Tenemos que preguntar para empezar si tienen antecedentes familiares de riesgo coronario, cuáles son sus antecedentes personales, qué pacientes son también fumadores, cuáles también presentan diabetes, etc. En este tipo de pacientes en los que efectivamente hay más factores de riesgo de este estilo, es una buena oportunidad para hablarles en consulta de su riesgo cardiovascular, porque a lo mejor no han consultado a otros especialistas. De esta forma podemos animarles a cambiar de estilos de vida, iniciar una dieta, hacer ejercicio físico, abandonar el tabaco, etc.
Otra estrategia que se puede seguir y que puede dar también información adicional en pacientes en los que pensemos que tienen un riesgo cardiovascular aumentado, es solicitar un eco doppler del pene, que nos puede dar información añadida, como si efectivamente tienen insuficiencia arterial a nivel de las arterias cavernosas y eso se traduce de alguna forma como un riesgo aumentado de lesión coronaria o lesión en otras arterias del organismo.
Precisamente comentaba el tema de la dieta y el ejercicio. ¿La reducción del peso de los hombres obesos tienen un efecto beneficioso sobre su disfunción eréctil? ¿Y qué puede aportar la cirugía bariátrica en este sentido?
Aquí hay que matizar que, aunque vemos con frecuencia estas mejoras, no todos los pacientes que pierden peso, ni todos los pacientes que se someten a una cirugía bariátrica, mejoran de su función eréctil, ya que puede haber un daño ya establecido y que no va a cambiar. Por otra parte, pueden mejorar, por ejemplo, mucho los valores de testosterona al perder peso, al pasar por una cirugía bariátrica. Igualmente, pueden mejorar los valores de glucosa y eso también va a evitar la progresión de la de la disfunción eréctil. Además, al mejorar la imagen corporal, puede ayudar a recuperar la autoestima y eso influye en la respuesta sexual.
Otra cuestión es que en pacientes con una obesidad importante el pene puede estar parcialmente enterrado o totalmente enterrado en la grasa, algo que también se mejora con la pérdida de peso. La diabetes también es una causa importante de disfunción sexual.
¿Cuáles son las complicaciones de la diabetes que conducen a la DE? ¿Cómo debería adaptarse el tratamiento de la DE en pacientes con diabetes que presentan estas complicaciones?
En el caso de la diabetes se produce disfunción eréctil por un doble mecanismo de lesión vascular. Es decir, se va lesionando el endotelio vascular, la parte interna de los vasos sanguíneos y esa lesión que se produce en todos los vasos sanguíneos de todo el organismo, aparece de una forma más precoz en los vasos que llevan la sangre al pene, en las arterias cavernosas. Por eso hablábamos de que la disfunción eréctil muchas veces es un síntoma centinela que nos avisa de que está habiendo un daño vascular generalizado. Luego también hay en los pacientes con diabetes la famosa neuropatía, que pueden tener los pacientes diabéticos en todos los nervios periféricos y esto contribuye a la disfunción eréctil. Además, en los pacientes con diabetes también pueden darse problemas de sensibilidad, de eyaculación o de anorgasmia.
Todas estas cuestiones también suponen que muchas veces en pacientes diabéticos haya una peor respuesta a los tratamientos y tengamos que recurrir a tratamientos más invasivos como la cirugía y el implante, que a su vez tiene también sus particularidades en los pacientes diabéticos, porque tienen un riesgo aumentado de infección de la prótesis.
Siendo así, ¿considera que la disfunción eréctil puede ser una señal de advertencia para un diagnóstico temprano de diabetes tipo 2?
Desde luego existe una asociación y no es infrecuente que pacientes que llegan a consulta por una disfunción eréctil acaben con un diagnóstico de diabetes al hacerles un estudio que no se han hecho con otro especialista.
Y en estos pacientes con diabetes, ¿hasta qué punto el control estricto de los niveles de glucosa puede influir en la mejora de los síntomas de la DE, y cuáles son los mecanismos subyacentes que explican esta relación?
Una gran parte del daño que puede provocar la diabetes en la función eréctil es un daño que ya está establecido. No obstante, si el paciente no se controla adecuadamente los niveles de glucosa, va a empezar a tener unos problemas cada vez más severos. Así, a lo mejor, pacientes que en un primer momento responden a fármacos orales, dejan de responder a esa medicación.
En cuanto al abordaje de ambos problemas de salud, ¿qué impacto tienen los medicamentos antidiabéticos en la DE? ¿Y en el caso de los nuevos tratamientos agonistas del GLP-1 tanto para diabetes como obesidad, qué impacto pueden tener en la DE?
Al contrario que otros muchos otros fármacos, como por ejemplo los hipertensivos, en el caso de los medicamentos para la diabetes no hay un efecto negativo en la función eréctil, al contrario. Por ejemplo, en el caso de la semaglutida, al ayudar también en esa pérdida de peso, lo que sí que pueden tener es un efecto positivo. No obstante, son fármacos bastante recientes y falta más investigación a este respecto.
¿Qué otro tipo de problemas de salud se relacionan con la DE? Por ejemplo, citaba la hipertensión.
La hipertensión es sin duda uno de los factores de riesgo que más condicionan un deterioro de la función eréctil y a su vez algunos tratamientos para la hipertensión, por ejemplo los betabloqueantes, son fármacos que frecuentemente empeoran la función eréctil de los pacientes. Por otra parte, citaría sin duda el tabaquismo. Se suele olvidar, pero aún tenemos a un importante porcentaje de población fumadora y el tabaco es probablemente el factor número uno en daño vascular y por tanto de disfunción eréctil.
Por último, ¿qué es importante conocer del impacto de las comorbilidades neurológicas (EM, Parkinson…) o lo que se conoce como DE neurogénica?
Efectivamente, también se dan casos de pacientes que por daño neurológico se puede dar una disfunción eréctil. Lo que ocurre es que, independientemente de cuál sea la causa, el abordaje terapéutico va a ser similar. Sueles empezar por abordajes menos agresivos, con tratamientos conservadores, como medicamentos orales o geles y luego ya, si este tipo de tratamientos no funcionan, pasamos a abordajes un poco más invasivos como pueden ser las inyecciones intracavernosas o la cirugía. Esto es válido para cualquier paciente independientemente de cuál sea la causa.
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