“El objetivo en el linfoma T periférico es avanzar hacia un tratamiento personalizado para cada tipo específico”

Para despedir La Ventana de EMI sobre linfoma en colaboración con Takeda, elegimos un tema tan complejo como el linfoma T periférico, en el que la directora de EL MÉDICO, Leonor Rodríguez, entrevista a Alejandro Martín García-Sancho, hematólogo del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, y a Antonio Manuel Gutiérrez García, hematólogo del Hospital Universitario Son Espases y profesor de la Universidad de las Islas Baleares.

La primera idea a reseñar es que el tratamiento de este tipo de linfoma supone un reto desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. “No hablamos de una entidad, sino de 27 entidades diferentes, cuyo número crece según tenemos más conocimiento”, destaca Antonio Manuel Gutiérrez García. El problema precisamente radica en que son linfomas de baja incidencia, por lo que para recabar información es necesario un trabajo ya no solo entre centros, a veces incluso entre países, para poder contar con datos suficientes de pacientes.

Buscar tratamientos específicos

Entre estas diferentes entidades destacan dos grupos de pacientes, que son aquellos linfomas anaplásicos ALK positivo y los ALK negativos. Los ALK positivos ocurren en personas más jóvenes, con una alteración molecular recurrente, son más homogéneos en su basal molecular, y también son más quimio sensible. Por todo ello, sus tasas de supervivencia son más altas. A los 5 años las cifras están en torno al 70 u 80 por ciento de supervivientes.

En cambio, los ALK negativos son más heterogéneos desde el punto de vista molecular, con más quimio resistencias, evasión inmune y tasas de supervivencia mucho peores.
Alejandro Martín García-Sancho expone que en este contexto “vemos poco a poco cómo el abordaje está cambiando. Hasta hace poco tiempo estos linfomas los conocíamos muy mal desde el punto de vista biológico y usábamos los tratamientos de linfomas B, pero teníamos resultados inferiores”. En cambio, “en los últimos años conocemos mejor el fenotipo de los linfomas, para encontrar tratamiento más dirigidos específicamente”.

Novedades farmacológicas

Un ejemplo de ello es la incorporación del anticuerpo monoclonal brentuximab vedotin (BV) en combinación con quimioterapia como tratamiento dirigido, que ha conseguido mejorar la supervivencia de los linfomas. “El objetivo es que no sea un café para todos, sino avanzar hacia un tratamiento personalizado para cada tipo específico”.

Así, por ejemplo, el experto destaca cómo se ha avanzado en conocer cómo en el linfoma TCH funcionan mejor los inhibidores de histona deacetilasa o en linfoma anaplásico ALK positivo funcionan precisamente los inhibidores de ALK. “Hay que ir hacia ese camino, buscar qué fármacos funcionan mejor en determinados tipos de linfoma”.

No obstante, Antonio Manuel Gutiérrez García matiza que “para hacer ese tratamiento a la carta debemos conocer cada subtipo molecular y sus vías de señalización específicas, pero el problema es que la baja incidencia dificulta hacer grandes ensayos”.

Diferencias en el abordaje entre ALK positivo y ALK negativo

Precisamente en ese abordaje personalizado los expertos incidían en las diferencias en el tratamiento del linfoma ALK positivo y ALK negativo, si bien ambos coincidían en que la aparición de BV ha mejorado el abordaje en ambos subtipos.

No obstante, existen diferencias. En los ALK positivos, al tener mejor pronóstico, no se consolidan con trasplante autólogo, a no ser que tengan otros factores de mal pronóstico. En ALK negativo sí que se recurre al trasplante autólogo.

También hay diferencias en el tratamiento de rescate, donde si bien en ambos se puede optar al retratamiento con BV, en ALK positivo también podría haber beneficios con inhibidores de ALK.

Consolidación con trasplante autólogo

En cuanto a la consolidación con trasplante autólogo, precisamente debido al mal pronóstico de este tipo de linfomas se empezó a utilizar esta alternativa. No obstante, el debate sobre la misma proviene de que no hay ensayos en fase 3 que compare la opción de hacer trasplante con no hacerlo, aunque los estudios en fase 2 y los estudios retrospectivos comparativos apuntan a que hay una mejora de la supervivencia, por lo que la mayoría de los centros sí optan por realizarlo.

“En el fondo se opta por el trasplante porque no tenemos nada mucho mejor. No deja de ser una intensificación con una dosis mucho más alta de quimioterapia que intenta llegar a donde no llega la quimioterapia convencional, algo que se hace en las neoplasias que no tienen un tratamiento puramente especifico”, señala Antonio Manuel Gutiérrez García.

Abordaje de las recaídas

Si bien el porcentaje de recaídas ha disminuido gracias a la posibilidad de combinar BV con quimioterapias, en recaídas muy inmediatas se puede sospechar de un paciente refractario a este tipo de combinaciones, por lo que habría que optar por otras quimioterapias, en cambio en recaídas más tardías sí se puede optar por el retratamiento, con muy buenas respuestas.

Además, según Alejandro Martín García-Sancho también hay que analizar el perfil de paciente, ya que pacientes mayores o frágiles pueden no ser aptos para recibir dosis plenas de quimioterapia, “por eso es tan importante tener tratamientos dirigidos a las células tumorales, porque tienen mejor perfil de toxicidad”.

Como reflexión final, los expertos recuerdan que aunque hay un importante porcentaje de pacientes con mal pronóstico, cuando el paciente responde y entra en remisión tiene opciones de llegar a la curación completa.

Así, el reto actual pasa por lograr ampliar las nuevas terapias específicas para lo que va a ser fundamental incluir a más pacientes en ensayos clínicos.

 

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