En el marco de la Semana de la Alergia, que se celebra entre el 18 y el 24 de junio, queremos dar a conocer un nuevo documento de consenso que hemos puesto en marcha varios expertos de diferentes hospitales españoles – con el apoyo de Nutricia, la división de Nutrición Especializada de Danone-, para abordar el uso de fórmulas con aminoácidos en pacientes pediátricos con alergia a la proteína de leche de vaca (APLV).
Nuestra principal motivación para elaborar este material nació ante la falta de guías clínicas existentes que aborden el tema en su conjunto y establezcan recomendaciones específicas para la práctica clínica. La mayoría de publicaciones sobre fórmulas basadas en aminoácidos (FAA) versan sobre la seguridad de las mismas, la eficacia para garantizar un estado nutricional similar al que se consigue con formulas extensamente hidrolizadas (FEH) y fórmulas adaptadas, o bien, se centran en la utilidad que pueden llegar a tener en el manejo de patologías concretas o eventualmente enfermedades, como la esofagitis eosinofílica, dermatitis atópica, alergias múltiples, etc.
Por todo ello, nos propusimos revisar exhaustivamente las características de estas fórmulas y su indicación en todas aquellas situaciones o trastornos digestivos pediátricos en las que pudieran ser de utilidad, remarcando las condiciones precisas que justifican o recomiendan su uso.
Antes de profundizar en los detalles del consenso, una de las principales conclusiones que podemos resaltar es que las FAA no tienen alergenicidad residual al no contener pequeños péptidos inmunogénicos, por lo que son consideradas fórmulas analergénicas. En cambio, sí están presentes en las FEH. El uso de las FAA está recomendando cuando falla el tratamiento con una FEH o cuando estas fórmulas solo obtienen una respuesta incompleta o parcial (clínica y nutricional). Igualmente, se indican en aquellos casos de alergias graves, sobre todo si se acompañan de afectación nutricional. Por último, en lo que respecta a la duración del tratamiento, se debe ajustar de forma individualizada, dependiedo de la gravedad y de la afectacion inicial.
¿Cuál es la diferencia entre las FAA y las FEH?
Las FAA son fórmulas para lactantes que aportan todos los componentes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales. Su principal característica es que el aporte proteico se consigue a partir de aminoácidos sintéticos libres. Así, como el componente proteico no procede de proteínas de leche de vaca u otras proteínas de origen vacuno, las FAA no tienen alergenicidad residual, por lo que son consideradas fórmulas analergénicas.
Sin embargo, el componente proteico de las FEH sí procede de proteínas de leche de vaca sometidas a diferentes métodos para conseguir un grado extenso de hidrólisis, por lo que contienen pequeños péptidos bioactivos con potencial de desencadenar respuesta inmunológica.
En cuanto a los hidratos de carbono, las FAA están compuestas de polímeros de glucosa (exentas de lactosa) y las FEH pueden contener o no lactosa. Otras ventajas de las FAA, en comparación con las FEH, es que se absorben con facilidad, lo que conlleva procesos mínimos de digestión, y reduce el volumen fecal.
Por todo ello, recomendamos el uso de una FAA como primera opción terapéutica en casos de anafilaxis a proteínas de leche de vaca, en casos graves de enterocolitis inducida por proteínas (tanto agudos, como crónicos), en APLV asociado a otras alergias alimentarias (alergias alimentarias múltiples) y en pacientes con esofagitis eosinofílica que no responden a una dieta restrictiva amplia o que no ingieren sólidos. Igualmente, recomendamos una FAA en lactantes con dermatitis atópica y APLV que no responden a una FEH. Asimismo, indicamos su uso en lactantes con síntomas digestivos o cutáneos graves que reciben lactancia materna exclusiva y no responden a una dieta de exclusión materna. Cuando hay una afectación nutricional grave o si no se consigue una recuperación nutricional con una FEH, entonces puede usarse una FAA como tratamieto de rescate. También indicamos el uso de una FAA si, tras 2-4 semanas de tratamiento con una FEH, no se ha conseguido una recuperación clínica (desaparición completa de la sintomatología) y nutricional completa.
El papel de los péptidos en la respuesta inmunológica
Siguiendo las pautas de la Sociedad Europea de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica, se recomienda utilizar una fórmula tolerada por el 90% de los casos para el tratamiento de la APLV mediada por IgE. Esto significa que entre el 5% y el 10% de los pacientes pueden reaccionar a una FEH y aún requerir una alternativa (es decir, una FAA), lo que se atribuye a la presencia de pequeños péptidos en las FEH con capacidad para inducir una respuesta inmunológica en sujetos con APLV. Por este motivo, aquellos casos en los que los niños presentan trastornos gastrointestinales graves, dermatitis atópica grave o retraso de crecimiento, algunos expertos recomiendan las FAA frente a las FEH, ya que no presentan riesgo de desencadenar reacciones alérgicas en pacientes con APLV. En otras palabras, se supone una eficacia de respuesta del 100%, es decir, se evita ese 5-10% de fallos de tratamiento que sí puede observarse al utilizar una FEH.
No obstante, si bien la presencia de estos péptidos puede suponer un riesgo, por otro lado pueden ejercer un efecto inmunomodulador, tanto a nivel del sistema digestivo como a nivel sistémico, y podrían favorecer el desarrollo de tolerancia. Hasta hoy, solo se han identificado un numero reducido de péptidos con esta capacidad inmunomoduladora en humanos. La ausencia de estos péptidos en las FAA podría ser considerada como una limitación en su uso al retrasar la adquisicion de tolerancia, aunque la evidencia científica al respecto no es contundente. En un estudio reciente[i], el 49% y el 62% de sujetos con alergia IgE mediada alimentados eran tolerantes a las PLV a los 12 y 24 meses, respectivamente, tolerancias superiores a las publicadas en estudios previos con FAA (<20%) y cercana a la que se consigue con las FEH. Aún así, existe cierta controversia sobre el uso de las FAA a largo plazo, aunque no hay normas claramente establecidas sobre el tiempo de uso recomendado.
Siempre ha existido una gran preocupación por los pacientes con APLV con afectación nutricional asociada y varias publicaciones comparan la eficacia de la FAA y la FEH. En este sentido, los expertos recomiendan utilizar una FAA en casos de deterioro nutricional grave o en ausencia de una recuperación nutricional progresiva bajo tratamiento previo con FEH. Esta actitud se debe a que, en estos casos, si un paciente con sintomatología grave y/o malnutrición asociada no responde a una FEH, la demora en sustituir la FEH por una FAA puede comprometer todavía más la situación nutricional del paciente. Po ellose recomienda iniciar el tratamiento con una FAA en algunas ocasiones hasta conseguir la remisión clínica completa de todos los síntomas y la recuperación nutricional total. Conseguidos estos objetivos, se sustituiría la FAA por una FEH con objeto de aprovechar el efecto inmunomodulador de lo péptidos bioactvos de las FEH para acelerar la adquisición de tolerancia.
Los beneficios de las FAA en lactantes alimentados con leche materna
Los lactantes con APLV y sintomatología grave y afectación nutricional que están siendo alimentados exclusivamente con leche materna pueden continuar recibiendo leche materna siempre que la madre realice una dieta que excluya las proteínas de leche de vaca.
Aunque no hay evidencia contundente, se sugiere que los lactantes que presentan síntomas alimentados con lactancia materna exclusiva serían más sensibles y podrían reaccionar a los pequeños péptidos activos presentes en las FEH. Por ello, en caso de necesitar sustituir o suplementar la lactancia materna en pacientes con sintomatología grave y afectación nutricional se recomendaría utilizar una FAA.
En definitiva, las FAA tienen indicaciones claras en algunas situaciones, pero queda a criterio del facultativo tomar la decisión más adecuada. Por ello y considerando las limitaciones de las FAA ya comentadas , tanto su indicación como el manejo y seguimiento del paciente debe realizarse por gastroenterólogos pediátricos.
[i] Chatchatee P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2022
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