Director de Atención Primaria de Tarragona en el Institut Català de la Salut y vocal de la SEDAP, el doctor Daniel Ferrer-Vidal Cortella, médico de familia y máster en gestión de Atención Primaria (GESAP) y executive en dirección de hospitales y organizaciones sanitarias (EADA), es actualmente director del DAP Camp de Tarragona del Institut Catalá de la Salut desde abril de 2015. Con una amplia experiencia asistencial, y como gestor siempre en servicios públicos desde 1997, se considera un especialista comprometido con su profesión, al tiempo que reconoce que se vuelca especialmente en las áreas de gestión, así como en las de comunicación y liderazgo. “Un liderazgo profesional que la pandemia ha puesto en valor”, sostiene en la entrevista mantenida con la Revista EL MÉDICO.
¿Diría usted que la dirección de Atención Primaria está mucho/poco/nada mediatizada por las directrices ideológicas gobernantes en cada momento? ¿Debiera ser así o sería mejor que hubiera consenso y un liderazgo más profesional independientemente de quién gobierne?
La Sanidad está transferida a las comunidades, seguramente el grado de mediatización de cada gobierno puede ser diferente, también en relación con los cambios cuando se producen en las propias comunidades autónomas. Yo creo que debería ser las dos cosas: lógicamente, el mensaje político debe respetarse y prosperar, pues responde a un compromiso de los gobernantes con los ciudadanos; pero, a su vez, aceptando unas condiciones comunes mínimas de cómo debería ser el modelo asistencial, este debería tener un carácter transversal intocable. El grado de requerimiento mínimo debería estar consensuado entre los diferentes partidos y debería respetarse siempre independientemente de quién gobierne. Es un mínimo no tocar un sistema de salud público, universal, donde la estructura del sistema en su globalidad recaiga en la Atención Primaria.
Suele decirse que el mejor indicador del nivel sanitario de un país es auscultar cómo funciona su Atención Primaria. ¿Gozamos de una razonable Sanidad saludable?
Sin duda, y aquí me permito introducir sin ambages una realidad vivida durante la pandemia que pone en valor la importancia del liderazgo profesional. El momento más crítico de los primeros días fue rotundamente liderado por los profesionales, que trabajando en equipo al saber claramente cuál era su misión -salvar vidas- supieron organizarse mucho mejor de forma autónoma que si hubieran tenido que esperar las instrucciones que finalmente llegaron. Eso es salud del sistema sanitario. Cuando los profesionales saben claramente a qué se dedican, cuando no se les confunde con estrategias y propuestas, bien intencionadas o no, que los separan del propósito, las cosas funcionan. Empiezan a fallar cuando demasiada gente con poder en las organizaciones piensa, propone y ejecuta demasiado lejos de donde suceden las cosas. La intuición clínica es un valor científico (fruto de todas las experiencias individuales acumuladas) y acoge muchas veces mucho más conocimiento que mil procedimientos pensados mil veces. Dejar respirar a los profesionales es un primer aprendizaje, obvio, cabe recordarlo siempre, pues fácilmente se olvida. Por tanto, y en esencia, el estado de nuestra Sanidad es saludable, si no conseguimos entre todos acabar matando esta ilusión. Y seguramente aquí estamos. La vuelta a la supuesta normalidad nos devuelve los antiguos escollos pendientes no resueltos, y el conflicto está de nuevo sobre la mesa.
Le preguntaba lo anterior porque la reciente pandemia de COVID-19 ha dejado al descubierto algún que otro descosido, carencias y desequilibrios en el tejido sanitario español. ¿Aprenderemos sobre nuestras deficiencias o reincidiremos en los fallos?
Este es el gran reto que el entorno nos está brindando, la gran oportunidad para demostrar si somos capaces de liderar nuestras organizaciones hacia un nuevo paradigma, si seremos capaces de definir claramente un propósito que nos alinee a todos. Aquí la importancia del liderazgo en todos los sentidos. Primero, y sobre todo, el profesional, centrado en su compromiso con los pacientes y en su conocimiento clínico, en mantener su competencia; después, el de todo el sistema, todos los demás (directivos, políticos…), que debemos trabajar para que este liderazgo profesional pueda resarcirse de tanto dolor pasado y explotar en los próximos meses y años en excelencia y productividad. Importantísima aquí una buena propuesta de reconocimiento económico, pero no exclusivamente. Hay que planificar la organización para acercar las decisiones directivas a los profesionales, para que sean ellos los que realmente les reorienten. Decía hace poco Xabier Marcet en un congreso de gestión clínica que “liderarse es servir, no servirse, que liderar es gestionar la complejidad, no crearla”. Cuántas veces caemos en la trampa de intentar solucionar los problemas con propuestas en nuestro ámbito endogámico directivo, tremendamente alejadas de donde están realmente los problemas, como le pasaba de Peter Senge en la cuarta ley del pensamiento sistémico (La Quinta Disciplina), que no encontraba las llaves bajo la farola porque no fue bajo su luz donde se perdieron.
Para la SEDAP, ¿cuáles han sido los fallos en Atención Primaria que más han quedado al descubierto en esta pandemia?
La pandemia ha tenido el efecto catártico de enfrentarnos a nosotros mismos, como un espejo. Y en su momento más crítico, la Atención Primaria no solo no ha fallado, sino que ha dado una verdadera lección de madurez y responsabilidad a todo el sistema sanitario y a la sociedad, con la actitud de liderazgo profesional que emergió espontáneamente sin reparos ni dudas. Aquí sí que se vio claro que sistema, territorio y Atención Primaria son sinónimos. Creo que estamos fallando ahora, al no ser suficientemente asertivos en nuestro papel crítico y clave para seguir haciendo sostenible el sistema. De nuevo, el reto del que antes hablábamos. Puntualmente, claro que hay cosas que se podrían haber hecho mejor, pero globalmente la plasticidad con que la Atención Primaria ha reaccionado es sorprendente, en el marco de los modelos rígidos en que nos encontramos. Lamentablemente, las propuestas gerenciales van de nuevo en el camino de recuperar rigideces perdidas, y esto es una gran amenaza. Hay un poso de aprendizaje que no debemos perder. De golpe hemos avanzado en tantos aspectos que parecían inmovibles (uso de nuevas tecnologías, simplificación de procesos, mejoras en los canales de comunicación para mejorar la continuidad asistencial, etc.), que de nuevo el que tanto gestor piense nubla tantos buenos logros.
Al repasar las declaraciones oficiales, a todos los dirigentes se les llena la boca elogiando la labor de la Atención Primaria. ¿Tiene esto luego reflejo en los presupuestos, el prestigio y la dedicación que se otorga a la Atención Primaria en los medios humanos y materiales?
Aquí está la parte concreta de la amenaza al reto de que hablábamos. Generalizo y, por tanto, me equivoco, pero está costando acompañar con presupuesto todos los propósitos. Y en los casos en que llegan recursos, hay que saber bien dónde ponerlos. En Atención Primaria, con su complejidad intrínseca, no siempre es fácil. No se trata de intentar hacer más fácil el camino a la Atención Primaria, se trata de entender que, sin una Atención Primaria potente, el sistema, especialmente al albor de una crisis que nos amenaza, el sistema no se salva. Seguramente son precisos más recursos, pero también y, sobre todo, más poder de decisión para la Atención Primaria sobre cómo deben usarse en la totalidad del sistema estos recursos. Atención Primaria y Sistema con mayúsculas son sinónimos, y casi nunca se entiende así. Además, esos recursos deben ser brindados con la complicidad de los profesionales, en base a su liderazgo y conocimiento. Si se consigue esto, aquí está la fórmula para recuperar el prestigio, reconociendo el papel transcendente del profesional en las decisiones que afectan sus pacientes. El riesgo de que la Atención Primaria se convierta en un sistema de beneficencia es muy alto si no hacemos bien las cosas y no respondemos bien a estas preguntas.
Nos desayunamos con harta frecuencia con datos sobre la grave carencia de médicos que deseen trabajar en Atención Primaria (ya ahora, pero más grave a medio/largo plazo). ¿Se trata de una cuestión económica, de exceso de trabajo, de prestigio, de menos expectativas laborales…? ¿Qué propone la SEDAP para hacer más atractiva la Atención Primaria a los nuevos médicos?
La nueva junta de la SEDAP está desarrollando un plan estratégico, recientemente publicado, dentro del área de liderazgo y búsqueda de talento que yo lidero, que propone que un liderazgo resonante, transformacional es esencial en cualquier organización como también lo es en la sociedad. La captación de talento es una necesidad para poder formar líderes que puedan motivar y dar soluciones a la Atención Primaria en estos tiempos tan convulsos. Tenemos la intención de organizar en el mes de junio de 2023, en el marco del Aula de la SEDAP, un encuentro de debate en relación con cómo tiene que ser está función, en relación con cómo cumplir mejor nuestra misión de incrementar la resolución. Más que un sistema sanitario, vivimos en múltiples sistemas en los que la variabilidad en la práctica clínica atenta con frecuencia sobre la equidad, tan necesaria. Mejorar los sistemas de información, en el sentido de medir mejor la actividad, nos ha de servir para detectar más estas necesidades, que muchas veces son muy específicas de cada profesional. Esto también es un objetivo de la SEDAP, trabajar en esta línea de servicio. Por supuesto, tampoco debemos olvidar la imprescindible mejora de las condiciones económicas de nuestros profesionales como herramienta para retenerlos, así como hacer más atractiva la oferta flexibilizando las condiciones laborales, en relación con la conciliación familiar. También recuperar el prestigio al dotar de más poder al profesional puede ser un argumento para reforzar el interés y que no marchen.
¿Es similar el problema en enfermería y en auxiliares?
Hay un factor diferencial crítico, ya que, de momento, la falta de profesionales no es tan crítica en estos perfiles. No obstante, reorganizar los equipos en base a la subsidiariedad nos obliga a replantear todos los roles auxiliares, seguramente reforzándolos, incrementando su presencia en los equipos para conseguir que cada nivel profesional optimice al máximo su cartera. Seguramente son más necesarias “horas de médico haciendo de médico” que médicos propiamente, e incrementar en los equipos nuevos perfiles que de por sí ya aportan desde un desarrollo autónomo de su disciplina mucho valor. Actualmente las consultas están muy contaminadas con cargas burocráticas y requerimientos desordenados que nos impiden ejercer nuestro trabajo desde un entorno de calma y sosiego tan necesario. Ordenar los equipos, que reciben múltiples demandas por múltiples canales sin ponderarlos en relevancia, es un requisito para salir del hoyo en el que nos encontramos.
Nuestros médicos, y en general el personal sanitario, parecen estar bien preparados, porque cuando terminan sus estudios son muy demandados en otros países. ¿Qué puede hacerse para evitar la fuga de este talento? ¿Solo es cuestión de mejor salario? ¿Qué propone la SEDAP para frenar esta sangría?
Como ya he dicho en una pregunta previa, la parte relativa a las condiciones es muy importante, pero con frecuencia es preciso reforzar aquellos niveles de motivación más altos de la pirámide de Maslow. Hacer más atractiva la Atención Primaria pasa por poner en práctica, con hechos concretos, acciones que la prestigien. Creo que tiene que ver con el discurso, sí, pero también con hechos concretos, a veces legislativos, en relación con el papel de cada uno en el sistema, en cómo se reparten las funciones y quién asume cada responsabilidad. Incorporar transcendencia en lo que hacemos eleva el grado de motivación. Promocionar la autonomía de gestión no solo en los equipos, sino también en los propios profesionales, puede ser también una palanca que nos ayude a prestigiar.
Si el tema del personal es clave, no es menor el de la dotación tecnológica. ¿Qué plantean desde la SEDAP en este campo?
En nuestro plan estratégico también dedicamos una parte muy importante a la atención en este ámbito. La innovación no solo consiste en la incorporación de nuevos artilugios, sino también en medidas organizativas que pueden ser muy disruptivas. En el nuevo entorno en que el mundo de los datos va a condicionar todo nuestro futuro, disponer ágilmente de esta información nos puede permitir convertirla en conocimiento y sabiduría desde nuestra privilegiada situación transversal en el sistema. Esto es una gran oportunidad estratégica. Evidentemente, es necesario incorporar en los equipos todos los avances tecnológicos, desde test diagnósticos hasta aparatos que mejoren la eficiencia de nuestra práctica para incrementar la resolución, deben formar parte de toda esta política de potenciación de la Atención Primaria.
Al hablar con directivos de Atención Primaria siempre sale el tema de la interconexión Atención Hospitalaria-Atención Primaria. ¿Es un hándicap del sistema? ¿Qué proponen para mejorar esta interconexión?
La continuidad en el sistema sanitario es seguramente el reto más grande al que nos enfrentamos, especialmente en una sociedad que envejece y que sobrevive en su cronicidad. Para ello, es imprescindible asegurar la máxima fluidez entre niveles asistenciales e incorporar al máximo las mejoras en las nuevas tecnologías. Para implantar nuevos canales de comunicación virtual (interconsulta) que han de acercarnos entre profesionales de cada nivel al conocernos más (“el roce hace el cariño”), es preciso mucho pacto previo, y aclarar las condiciones y compromisos, de respuesta, de calidad y de calidez (código de cortesía). Si es así, en todas las especialidades debería de ser una muy buena mejora, especialmente para el paciente que no debe desplazarse en balde. Pero también para el médico de familia, que incrementa su capacidad de resolución y, por tanto, su prestigio y transcendencia en la sociedad, en el contrato social que establece con sus pacientes. Creo que debería también abrirse la puerta a la posibilidad de generalizar la libre elección de especialista hospitalario por parte del médico de familia, permitiendo al paciente elegir entre diferentes opciones, no solo en base a la proximidad, sino también en relación con la lista de espera y los resultados asistenciales de cada servicio de cada hospital, en un entorno de máxima transparencia.
En los últimos encuentros de la SEDAP ustedes insisten mucho en demandar liderazgo en sus directivos para impulsar una Atención Primaria más puntera y eficaz. ¿Qué proponen y qué quieren impulsar concretamente con esta idea de liderazgo?
Una discusión clásica en la Atención Primaria es el perfil que deben tener nuestros directores de equipo, si han de ser representantes del equipo (a veces casi como ejerciendo de representantes sindicales) o como meros coordinadores, o si deben tener un perfil más directivo, alineado con la dirección y con visión estratégica; o la delirante demanda de que sean ambas cosas. Es seguro el nivel directivo más complejo de nuestras organizaciones. Desde la SEDAP apostamos por la profesionalización de esta posición, capacitándolos en el liderazgo situacional, y resonante, como apuntábamos. Es precisa la evaluación periódica de las competencias y proponer un programa específico individualizado en base a tal evaluación. El predicar la autonomía de gestión para los equipos obliga a capacitarlos en un determinado perfil de competencia y resolución, y vincular periódicamente la permanencia en la posición a proyectos concretos de mejora y avance. Es preciso mejorar las condiciones retributivas de estos cargos y procurarle al máximo equipos estables que aseguren la longitudinalidad en la atención a los pacientes a los que atienden. La autonomía de gestión ha de ir acompañada de confianza en la gestión y, por tanto, de capacidad de decisión, en el marco de una política de pasar cuentas y de resultados.
El porcentaje de pólizas de Sanidad privadas está al alza, sobre todo en grandes ciudades. ¿Se resquebraja el sistema público? ¿Son competencia o deben ser complementarias? ¿Es la respuesta social a una desconfianza en nuestra Atención Primaria?
Es una pregunta muy acertada. Está claro que la voluntad política de turno es crítica en la estrategia sobre qué peso le damos en el sistema a cada parte. Por tanto, es preocupante en función de cuál sea tal voluntad política. Desde la SEDAP defendemos una Atención Primaria pública de calidad, resolutiva, universal y equitativa. Evidentemente, cabe el riesgo de que determinadas políticas restrictivas orienten hacia un papel meramente de beneficencia a la Atención Primaria, ese riesgo existe. Es evidente que la Atención Primaria no es una línea roja del sistema, hay en Occidente países en que la Atención Primaria es residual o simplemente inexistente. Y en estos países la Sanidad funciona. Pero lo que está claro es que debemos asegurar y trabajar y orientar todos los esfuerzos en demostrar que países con una Atención Primaria potente hacen el sistema más sostenible y eficiente, obligación que tenemos al ser beneficiarios y gestores de un bien público. Y que, además, una Atención Primaria potente aporta más seguridad a los pacientes, y seguramente más satisfacción. Y una Atención Primaria longitudinal aporta también más supervivencia. ¿Qué más argumentos queremos…? Pero aun así, hay que repetirlo y demostrarlo una y mil veces, es así.
Hay quienes dicen que todo se solucionaría con presupuestos más generosos, pero ¿solo el dinero sería la solución?
Creo haberlo explicado en una pregunta previa. Más presupuesto, pero tener claro en qué ponemos los recursos y en el cómo. Y también tener claro siempre hacia qué modelo queremos ir, cómo queremos orientar nuestra querida Atención Primaria del futuro. Aunque hay quien dice que no es momento de planificaciones en una sociedad de cambios tan vertiginosos, tener clara una visión es muy importante. Después, el día a día hará seguramente necesarios ajustes, seguro algunos grandes, pero la esencia de la que queremos debe siempre prevalecer en cada decisión que tomemos, tenga o no relación con los recursos, saber siempre cuál es el propósito, cómo queremos que sean nuestras organizaciones para nosotros en la vejez y, sobre todo, para nuestros hijos e hijas.
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