La guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias define el riesgo cardiovascular como la probabilidad de que una persona sufra un evento cardiovascular aterosclerótico mortal o no mortal en un periodo de tiempo definido.
El riesgo cardiovascular total incluye el efecto combinado de diversos factores de riesgo en el cálculo de riesgo. Es primordial en la estrategia de prevención cardiovascular una evaluación del riesgo global.
Para ello se puede emplear la escala Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE), que establece unas tablas de puntuación de riesgo a 10 años, teniendo en cuenta la edad, sexo, consumo de tabaco, presión arterial sistólica y colesterol total. Este sistema puede recalibrarse para usarlo en diferentes países.
La evidencia actual muestra que el beneficio cardiovascular depende de la magnitud absoluta de la reducción del cLDL, siempre que la terapia hipolipemiante utilizada comporte un incremento directo o indirecto de la actividad del receptor LDL.
La seguridad de las concentraciones plasmáticas bajas o muy bajas de cLDL viene avalada por las evidencias de diferentes situaciones clínicas.
Clasificación del riesgo
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Prevención Cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología del 2021 establece el riesgo cardiovascular en categorías de riesgo de bajo a moderado, alto y muy alto. En riesgo bajo están los que presentan un SCORE <1 %; en riesgo moderado el SCORE se sitúa en > 1 % y < 5 % y pacientes jóvenes con diabetes 1 < 35 años o diabetes 2 < 50 años de duración sin otros factores de riesgo; en riesgo alto están los que tienen un SCORE > 5 % y < 10 % y factores de riesgo individuales muy elevados, como colesterol total > 8 mmol/l (310 mg/dl) o colesterol LDL > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) o PA > 180/110 mmHg, hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores, enfermedad renal crónica moderada (TFGe 30-59 ml/min) y diabetes sin daño en órgano diana o diabetes de al menos 10 años de duración u otro factor de riesgo adicional.
Ya en riesgo muy alto se sitúan las personas con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, SCORE > 10 %, hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica u otro factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave (TFGe < 30 ml/min), diabetes con daño en órgano diana; ≥3 factores de riesgo mayores y diabetes tipo 1 de inicio temprano y larga duración, más de 20 años.
Tratamiento
Con respecto al tratamiento, en los pacientes en alto y muy alto riesgo cardiovascular la terapia combinada con estatinas y ezetimiba es efectiva por los mecanismos de acción complementarios. Consigue reducciones sustanciales de cLDL, sin aumentar los efectos secundarios.
Se sabe que con las dosis más altas de cada estatina es cuando se consiguen los mayores beneficios en morbimortalidad cardiovascular, así como los mayores descensos en cifra de LDL.
Por tanto, la reducción se debe establecer según el riesgo cardiovascular arteriosclerótico, que en algunos casos debe de entre el 50 % y el 70 %.
A nivel cardiológico, el objetivo en prevención secundaria debe ser muy ambicioso para obtener cifras < LDL 55mmg/dl por lo que se emplean estatinas de máxima potencia, como rosuvastatina 20-40mg.
Un porcentaje de pacientes necesita asociar ezetemiba 10mg, que impide la absorción intestinal del colesterol para conseguir el objetivo de LDL.
También hay un grupo de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, como las hiperlipidemias familiares y paciente con alta carga arterioesclerótica, que precisarán de la triple terapia con anticuerpos monoclonales iPSCK9 que actuarán sobre receptores LDL consiguiéndose reducciones del 80% del cLDL.
Mejor control
Para mejorar el grado de control del colesterol en los pacientes de riesgo cardiovascular alto y muy alto se debe trabajar en dos ejes fundamentales. El primero es la adherencia terapéutica. Se deben establecer controles periódicos de analíticas para controlar que el paciente cumple con el tratamiento. En segundo lugar para que el paciente este en su objetivo terapéutico de control, se debe seleccionar correctamente el tratamiento hipolipemiante.
Las estatinas son, a día de hoy, el tratamiento de primera elección en pacientes con riesgo de enfermedad vascular. Se recomienda el tratamiento combinado si los objetivos no se alcanzan con la dosis máxima tolerada de estatinas.
En la elección de la estatina hay que tener en cuenta el riesgo del paciente, que condiciona el objetivo de LDL a alcanzar y la potencia reductora esperada de cada estatina.
Trastornos mentales
La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular es más elevada en los pacientes con trastornos mentales. Los más prevalentes son el tabaquismo y la dislipidemia, con prevalencias que superan a la de los estudios de base poblacional general.
Es difícil conseguir una buena adherencia al estilo de vida saludable y a los medicamentos hipolipemiantes cuando están indicados en esta población de pacientes. Por lo que se debe invertir más tiempo en explicar los beneficios del uso de la medicación y los perjuicios de no seguir las recomendaciones tanto en prevención primaria como secundaria. Es importante implicar a más miembros de su familia en el cuidado del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Eugenio Dávila Dávila, José Luis Candon Angulo, Felipe Sánchez Gahete, José Luis Cidra Gordillo, Antonio Enrique Gordillo Higuero, Carlos Palanco Vazquez, Antonio Cimbora Ortega, Nieves Moreno Sánchez, Javier Elduayen Gragera, Rafael Fernández de Soria P, Luis Salvador Ramos y Rafael A. Rojas Moreno.
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