La HbA1c marca la pauta de insulinización en cada paciente

A la hora de valorar cuando iniciar la insulina según HbA1c, hay que diferenciar un debut diabético con una clínica típica que orienta a una DM tipo 1, que es una persona joven, que suele tener antecedentes familiares, en la que es relativamente indiferente que la glicada sea un poco mayor o menor. En este caso hay que insulinizar.

Respecto al paciente diabético tipo 2 evolucionado que con dos fármacos a dosis plenas, incluso con un tercer fármaco, presente glicadas superiores a 9%, se debe plantear, sin lugar a dudas, la insulinización. Especialmente cuando hay una expectativa de vida prolongada.

Ante una diabetes mellitus tipo 2 de recién diagnóstico tiene mayor relevancia a la hora de decidir el inicio de insulina u otros tratamientos antidiabéticos si el paciente presenta los síntomas típicos de hiperglucemia, como pérdida de peso, polifagia y polidipsia asociados a glucemia > 300mg/dl.

En una diabetes tipo 2 ya diagnosticada, en la práctica clínica, se plantea iniciar insulinoterapia ante cifras de HbA1c alrededor de 9-10%, sobre todo si ya están en tratamiento con otros antidiabéticos y la insulina es el segundo o tercer escalón para alcanzar el objetivo de control adecuado.

Ajuste de las dosis

En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos antidiabéticos, se puede optar por añadir una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg. La utilización inicial de un análogo basal parece más recomendable por el menor riesgo de hipoglucemia.

El ajuste de dosis se realiza en función de las glucemias basales. Esta forma de titular la insulina puede ser realizada por el propio paciente, debidamente instruido, o por el profesional sanitario. Es fundamental conseguir una glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl, según las recomendaciones actuales.

En el caso de utilizar insulina neutral protamine Hagedorn (NPH), a partir de la dosis de 30 U debe valorarse la administración en dos dosis para no aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna o sustituirse por un análogo basal.

Seguimiento

Si en 3 o 4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos de HbA1c, a pesar de haber ajustado adecuadamente la dosis de insulina basal para lograr una glucemia en ayunas de 80-130 mg/dl, habría que plantearse la intensificación terapéutica, bien transición a otros regímenes de insulina o añadir otros fármacos antihiperglucémicos.

Antes de intensificar el tratamiento es conveniente intentar conseguir unas glucemias basales adecuadas aumentando la dosis de insulina basal y, si aparecen hipoglucemias, probar primero a cambiar la insulina NPH por un análogo basal.

Existen otras formas de inicio de insulinización con insulina regular o mezclas, aunque son menos recomendables.

Insulina glargina

La insulina glargina tiene que administrar una vez al día, siempre a la misma hora. Siguiendo las guías de práctica clínica, se inicia la insulinización con 10 U o 0,2 U/kg. El diabético debe tener glucagón para poderlo utilizar si tuviera una hipoglicemia.

Es preferible que la insulinización se inicie en lunes o al principio de la semana. Para que así los tres primeros días sea instruido en cuanto a la técnica por enfermería.

Cada 3-5 días se debe controlar de forma presencial por enfermería. Con el objetivo de ir incrementando la dosis de insulina 2U por visita si las glicemias en ayunas son >130. O bien, disminuir 2U si es inferior a 80 mg/dl.

Hay que tener en cuenta que con una sulfonilurea hay más riesgo de hipoglicemia. Por lo tanto, se recomienda retirarla. Respecto al resto de antidiabéticos orales o subcutáneos no hay riesgo de hipoglucemia.

Ventajas

La principal ventaja de la insulina glargina es que promueve una reducción del HbA1c, con un menor riesgo de hipoglucemias, lo que mejora la adherencia al tratamiento. También logra un control glucémico más prolongado, de 24 horas.

También hay que contar con la ventana de flexibilidad de hasta 3 horas más, lo que reduce el riesgo de episodios de hipoglucemias durante la noche. Y su efecto hipoglucemiante se inicia en, aproximadamente, 1 hora. Se puede administrar en cualquier momento del día, en ayunas o con alimento, por medio de una pluma, una sola vez al día.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ana Guarch Ibáñez, Ingrid Terceros Taboada, Antonio Navas Robles, Oriol Rodríguez Peña, Zisimos Charmpalis Pallavicini y Ana Gallego González, de Barcelona, y Marc Olivart, Teresa Jove, del CAP Tárrega; Manuel Pena y Virginia Sánchez, del CAP Mollerusa; Silvia Guiu, del CAP Almacelles, y Roser Viladot, del CAP Borges Blanques.

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