Los beneficios del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria en mayores de 74 años superan los riesgos

Según las últimas guías de práctica clínica de la ESC sobre dislipemia se puede considerar el tratamiento en prevención primaria en pacientes mayores de 74 años cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto, indicación IIb, nivel de evidencia B. En términos globales, está claro que los beneficios del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria en esta población superan los riesgos.  Aún en el caso de que el beneficio relativo del tratamiento con estatinas sea menor en las personas ancianas, es probable que el beneficio absoluto sea más alto, debido al mayor riesgo de eventos agudos cardiovasculares. No obstante, no se puede hablar de una disminución de la mortalidad global ni cardiovascular, pero el tratamiento con estatinas se asocia a una reducción tanto de IAM como de ACVA en pacientes ancianos con factores de riesgo cardiovascular sin que se detecten efectos secundarios relevantes en la mayoría de los pacientes.

Antes de iniciar al tratamiento, se deben considerar otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y sus prioridades, ya que pueden ser pacientes con pluripatología y polimedicados más preocupados por los efectos secundarios que por las pequeñas mejoras conseguidas a medio plazo.

Por eso, se recomienda que el inicio de las estatinas sea con una dosificación baja para evitar efectos secundarios e ir aumentándola gradualmente.

Las guías americanas también recogen una indicación IIb con nivel B, realizando el inicio con estatinas de moderada intensidad.

Evidencia científica

En el ensayo STAREE (STAtins for Reducing Events in the Elderly), un estudio de prevención primaria que se está llevando a cabo, se incluye a individuos de ≥70 años para determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con estatinas en ancianos. Es probable que este ensayo aporte una perspectiva importante respecto a la población de edad avanzada.

Por su parte, ezetimiba se emplea junto con cambios en el estilo de vida (dieta, adelgazamiento, ejercicio) para reducir la cantidad de colesterol.

Puede usarse sola o en combinación con un inhibidor de la reductasa de la HMG-CoA. Pertenece a una clase de medicamentos llamados reductores del colesterol. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la absorción intestinal de colesterol.

De hecho, inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol y de otros esteroles de origen vegetal. Actúa sobre el transportador de esterol (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles.

Esto permite una reducción de los niveles de colesterol LDL en torno al 15-20% cuando se utiliza en monoterapia, permitiendo una reducción complementaria entre el 10-15% cuando se emplea junto con una estatina.

La ezetimiba es un fármaco utilizado como adyuvante para conseguir el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipercolesterolemia de pacientes no controlados con una estatina en monoterapia a la dosis máxima tolerada o en pacientes intolerantes a estatinas.

Reducciones conseguidas

La evidencia disponible es sólida en cuanto a que la reducción de LDL conseguida, que lleva aparejada una disminución de los eventos cardiovasculares en pacientes con un riesgo cardiovascular elevado o muy elevado.

Sus indicaciones son como adyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia primaria, tanto familiar heterocigótica y no familiar, que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina es inadecuada o no se tolera.

También está recomendada en hipercolesterolemia familiar homocigótica con una estatina y en hipercolesterolemia homocigótica.

A la hora de utilizar estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida; es decir, en prevención secundaria en pacientes añosos, por la reducción significativa de los eventos cardiovasculares, existe recomendación clase I, nivel A, lo que supone que no existen diferencias al respecto con pacientes más jóvenes.

Reducción del riesgo

La evidencia disponible de los ensayos clínicos indica que el tratamiento con estatinas reduce significativamente los MACE independientemente de la edad. Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas en este subgrupo de pacientes produce una disminución del riesgo de todos los desenlaces de interés.

En el balance entre beneficios y riesgos, los beneficios superan ligeramente los riesgos/inconvenientes en prevención secundaria en pacientes mayores.

Reducción de costes

Desde un punto de vista económico, los costes son muy bajos en relación con los beneficios. Por eso, el balance es favorable, ya que disminuye la mortalidad y se ha demostrado disminución de eventos con escasos efectos secundarios.

No obstante, hay que tener en cuenta que se trata de una población muy heterogénea en cuanto a su estado de salud y su expectativa de vida, lo que debe tenerse en cuenta antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

Así, en las guías americanas para pacientes mayores de 75 años con enfermedad cardiovascular establecida, al igual que en las europeas se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad, IA, pero también se recomienda establecer previamente la potencial reducción del riesgo cardiovascular que se puede lograr, los posibles efectos adversos, interacciones y la fragilidad y preferencias del paciente, IIa.

Evitar el abandono terapéutico

Es importante asegurarse que en la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico se tienen en cuenta tanto estos factores que presenta el paciente como sus deseos.

Algunos estudios determinan que el abandono del tratamiento es uno de los predictores que alcanza significación estadística al medir la mortalidad al año siguiente de haber sufrido un evento cardiovascular.

Esta asociación es mayor cuanto más temprano es el abandono de las estatinas. Los pacientes que abandonan el tratamiento con estatina utilizan basalmente mayor cantidad de fármacos.

Según las últimas Guías Europeas sobre el manejo de las dislipemias, el tratamiento en prevención secundaria de los pacientes con alto riesgo cardiovascular debe alcanzar unas cifras objetivo de cLDL inferiores a 55mg/dl o disminuir un 50% los niveles de colesterol LDL basales.

Combinaciones

En este contexto, hay que comentar que la rosuvastatina, junto a la atorvastatina, es una de las dos estatinas consideradas de alta potencia por su gran capacidad a la hora de reducir los niveles de LDL-colesterol.

Tiene un papel destacado en prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes de alto riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular, como tratamiento adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo.

El futuro clínico cercano se perfila en nuevos tratamientos combinados persiguiendo una mejor prevención cardiovascular. De hecho, añadir ezetimiba logra aumentar la reducción del colesterol LDL en un 18-20%, sin aumentar los efectos adversos del tratamiento.

Doblar la dosis de estatina administrada solo aumenta la reducción de LDL en un 6%, y además se aumenta el riesgo de efectos adversos.

Mecanismos de acción

La rosuvastatina es una estatina de alta intensidad que actúa bloqueando la enzima HMG-coA reductasa, implicada en la producción de colesterol por parte del organismo. Al realizar este bloqueo, el hepatocito produce más receptores de LDL y, por tanto, capta más partículas de LDL circulantes, y reduce los niveles plasmáticos.

La rosuvastatina no se metaboliza por la vía del citocromo P450. Tiene menor interacción con otros fármacos, como antidiabéticos, antihipertensivos, digoxina o fenofibrato.

Por su parte,  la ezetimiba actúa a nivel intestinal bloqueando a nivel del trasportador de esterol NPC1L1 la reabsorción del enterocito de colesterol.

La combinación de dos mecanismos distintos posee un potente efecto en la reducción de los niveles séricos de colesterol total y LDL, y por tanto del riesgo cardiovascular.

Las estatinas en general son fármacos con una eficacia ampliamente demostrada, con buen perfil de seguridad y una posología cómoda. Sin embargo, en los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular suelen ser muy complejos y con múltiples tratamientos crónicos.

Por tanto, es imprescindible disminuir la cantidad de tomas, así como de simplificar los tratamientos lo máximo posible sin perder efectividad ni dejar de perseguir los objetivos marcados.

Interacciones

Las interacciones más importantes de las estatinas se producen a nivel hepático, ya que suelen emplear la vía del citocromo P450 para su metabolización. Pero cada una emplea isoenzimas distintas, por lo que dependiendo de esa isoenzima tendrá mayores o menores interacciones con otros fármacos.

A diferencia de otras estatinas, la rosuvastatina no es un inhibidor o un inductor de las isoenzimas del sistema citocromo P450. Esto hace que el riesgo de interacciones con otros fármacos sea bajo. No se han demostrado interacciones farmacológicas con antidiabéticos, antihipertensivos, digoxina o fenofibrato.

La rosuvastatina en principio está contraindicada en pacientes tratados con ciclosporina, con los que toman inhibidores de proteínas transportadoras e inhibidores de la proteasa.

El gemfibrozilo y dronedarona aumentan su concentración plasmática, mientras que los antiácidos, eritromicina, baicalina y colestiramina la reducen. Se puede producir un aumento de los niveles plasmáticos de terapia hormonal sustitutiva y es concomitante con antagonistas de la vitamina K. Hay que monitorizar INR, ya que un aumento o disminución de dosis de rosuvastatina puede originar un aumento o disminución del INR.

En el caso de ezetimiba, se trata de un fármaco muy bien tolerado y con pocas interacciones, aunque como bien indica su ficha técnica, hay que tener especial precaución con la ciclosporina, anticoagulantes, y colestiramina. En el caso del uso concomitante con fibratos, hay que tener precaución por la falta de estudios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Manel Pena, Virginia Sánchez y Josep Sangrà, y los cardiólogos Daniel Corrochano Diego, Jesús Velasquez Rodríguez, Carlos Pindado Rodríguez, Rosa Jiménez Hernández, Marta Mateos García y Ana María García López.

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