Existen evidencias del beneficio que supone un estricto control lipídico para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, el grado de consecución de los objetivos terapéuticos es muy bajo. Esto se debe a factores relacionados tanto con los pacientes como con los médicos.
Por parte de los pacientes intervienen los posibles efectos adversos de los fármacos, especialmente cuando se requieren altas dosis, la interacción con otros fármacos, el coste del tratamiento. Por parte de los médicos puede existir un control inadecuado del tratamiento, poca comunicación con el paciente e inercia terapéutica, al no modificarse el tratamiento a pesar de no haber alcanzado objetivos.
Tratamiento subóptimo
Una de las razones por las que no se alcanzan los objetivos terapéuticos es que los pacientes son tratados de forma subóptima con fármacos cuya eficacia no permite los descensos de colesterol LDL necesarios. Es fundamental establecer estrategias terapéuticas acordes con las necesidades del paciente.
Debido a que la relación dosis-respuesta de las estatinas no es proporcional, en el caso de los pacientes ya tratados se presenta una limitación en cuanto a su efecto, ya que al doblar la dosis de cualquiera de las estatinas, la reducción adicional máxima del colesterol LDL que se puede alcanzar es de alrededor del 6% respecto al valor basal. En muchos pacientes el cambio a una estatina más potente se valora como una estrategia de tratamiento, pero en este caso también existen limitaciones en la eficacia alcanzando reducciones adicionales de un 8%.
Indicaciones
La combinación de rosuvastatina y ezetimiba está indicada en aquellos pacientes que no alcanzan objetivos en monoterapia con estatinas o cuando se prevé que la monoterapia no llegará a ser eficaz en la consecución del objetivo de LDL.
En general, está dirigida a pacientes en prevención secundaria o en prevención primaria en aquellos con alto o muy alto riesgo CV.
La combinación rosuvastatina y ezetimiba tiene un mejor perfil de efectos secundarios que otros tratamientos. Al combinar ezetimiba a una estatina se consiguen unas reducciones adicionales de al menos un 20 por ciento, según los grupos de pacientes que se traten. Esto permite asociar a una estatina de potencia media/alta a ezetimiba y conseguir reducciones superiores al 60 por ciento sin necesidad de llegar a dosis máximas de estatina, ya que con esas presentaciones de altas dosis de estatinas se disparan los efectos indeseados de este tipo de fármacos.
Objetivos conseguidos
Aunque la reducción que se consigue varía o en función de cada paciente, de si este acompaña el tratamiento con dieta y ejercicio.
En el estudio Explorer se demostró la superioridad de la combinación de rosuvastatina con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia.
Se randomizó a casi 500 pacientes de alto y muy alto riesgo a recibir rosuvastatina 40 mg en monoterapia, o rosuvastatina 40 mg en terapia combinada con ezetimiba 10 mg. Los resultados mostraron como la reducción de cLDL fue mucho más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70% de reducción media, frente a un 57% en el brazo en monoterapia.
Reducción
Los pacientes que recibieron tratamiento combinado alcanzaron el objetivo de CLDL en el 80% de los casos. Esto implica que el grupo de rosuvastatina/ezetimiba logró alcanzar la diana terapéutica en más del doble de pacientes que el grupo en monoterapia.
Además, el 95% de los pacientes con tratamiento combinado alcanzaron el objetivo de CLDL < 100 mg/dl, un 15% más con respecto al brazo de tratamiento en monoterapia.
Por su parte, en el ensayo Gravity se compararon las dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg respectivamente) frente a las dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), añadiendo en todos los casos ezetimiba.
Se observó una clara superioridad en el porcentaje de pacientes dentro de objetivos al final del estudio en favor de la combinación de rosuvastatina a cualquier dosis con su dosis equivalente de simvastatina.
Mecanismos de acción
La terapia combinada con rosuvastatina y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.
Las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y la ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de interacción con la proteína Niemann Pick C1 like, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado.
En consecuencia, se produce una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos, que produce un aumento de la eliminación de CLDL de la sangre.
Efectos de la rosuvastatina
La rosuvastatina se une a la enzima hidroximetil glutamil CoA reductasa o HMG-CoA reductasa, cuya función es regular la velocidad de síntesis de colesterol en el hígado y en otros tejidos y evita que la HMG-CoA se convierta a mevalonato, metabolito indispensable en la biosintesis del colesterol.
Los efectos de la rosuvastatina, al intervenir en la síntesis del colesterol por la inhibición de la HMG CoA reductasa, es una reducción del colesterol intracelular, un aumento de la síntesis de receptores LDL y una mayor captación de colesterol por parte del hígado con su consecuente reducción en plasma.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Javier Ortega Marcos, Andrés Sánchez Gómez y Marcos García Aguado, del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid; Eddi Velásquez Arias, del Hospital HM Torrelodones; José Florit Martin, Santiago de Dios Pérez y Daniela Cristina Mitroi, Hospital Sanitas La Zarzuela de Madrid; los médicos de Atención Primaria Almudena Díaz Millán, Eugenio Álvarez Tutor y Luis Quintana Pedraja, de Pamplona; Severino Aquilino Vázquez Fernández, Carlos Moral Paredes y Juan Jesús Gago Prada, del Centro de Salud de Ribadavia; Mercedes Prieto Matellán, José Félix Aparicio Martin y Irene Ramiro Bejarano, de Zamora; Fernando Rodríguez Mielgo, Dionisio Miguel Marcos Fernández, Joaquín Juan Diéguez y Fernando Álvarez-Franco Cañas, de León.
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