El tratamiento hipolipemiante ha demostrado la reducción de eventos cardiovasculares independientemente de la edad. No obstante, hay menos evidencia del beneficio en prevención primaria en los pacientes mayores de 75 años, aunque son varios los estudios que lo demuestran. Y cuando se analiza por franjas de edad, se observa beneficio incluso en los pacientes mayores de 90 años.
La edad no es un criterio de exclusión. Las Guías Europeas de 2019 recomiendan que en caso de insuficiencia renal o potenciales interacciones se comience a dosis bajas y se ajuste en función de la tolerancia y consecución de objetivo establecido.
Otro aspecto controvertido es el objetivo de LDL ya que, según dichas guías, por encima de 70 años el riesgo cardiovascular es alto y, por tanto, el objetivo de LDL sería menor de 70 mg/dl. En estos casos habrá que aplicar el sentido común para no negar el beneficio a los pacientes con buena situación basal y expectativa de vida, y no sobremedicar a los que se encuentren en el extremo opuesto.
Seguridad
En cuanto a la seguridad, las estatinas han demostrado ser fármacos seguros. Cabe reseñar que las estatinas metabolizadas por la vía del citocromo P450 3A4, lovastatina, simvastatina y atorvastatina, presentan mayor potencial de interacciones que las metabolizadas por la vía del citocromo P450 2C9, pitavastatina, fluvastatina y rosuvastatina.
Por tanto, en el paciente anciano polimedicado estas últimas serían más adecuadas. Y en el caso de mala tolerancia a una determinada dosis, se podría reducir dicha dosis y asociar ezetimibe para reducir efectos secundarios y alcanzar el objetivo de LDL.
Otro aspecto que ha suscitado preocupación es el hipotético riesgo de mayor deterioro cognitivo asociado al tratamiento con estatinas. Se ha publicado recientemente un trabajo que muestra que el grado de deterioro cognitivo es independiente del tratamiento hipolipemiante.
Menos riesgo
Las estatinas reducen el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, así como en la mortalidad global, aunque se sabe que en los pacientes mayores no se suele lograr un control tan adecuado como en los jóvenes.
Un estudio publicado en The Lancet hizo una revisión sistemática y un metaanálisis de trabajos publicados en los últimos cinco años sobre tratamientos hipolipemiantes en la reducción de eventos cardiovasculares mayores, que incluyeran a pacientes de mayores 74 años.
De los más de 21.000 pacientes recogidos, la mayor parte eran pacientes en prevención secundaria, siendo más de la mitad provenientes de estudios con estatinas. En este estudio se observó que la reducción del colesterol LDL se asoció con una reducción de los eventos vasculares mayores de hasta un 26% por cada reducción de 1 mmol/l de colesterol LDL.
Se observó que no existían diferencias significativas en cuanto a la reducción del riesgo comparando entre este grupo de pacientes de mayores 74 años y el grupo de pacientes tratados que tuvieran menos 75 años.
Factores a tener en cuenta
En población anciana habría que tener en cuenta, a la hora de prescribirlas, la comorbilidad asociada, la esperanza de vida y la calidad de esta, y las posibles interacciones medicamentosas debido al mayor uso de fármacos que suelen utilizar los pacientes de edad avanzada. Si hay problema de tolerancia, se pueden ajustar las dosis utilizando asociaciones.
La edad no es criterio para suspender el tratamiento. No solamente se recomienda que se inicie tratamiento hipolipemiante según el nivel de riesgo cardiovascular e independientemente de la edad, sino que se ha demostrado que la interrupción de dicho tratamiento se ha asociado a un incremento de los eventos y la mortalidad cardiovascular.
Suspensión del tratamiento
Por tanto, el tratamiento hipolipemiante se interrumpirá cuando exista intolerancia, la fragilidad o limitada expectativa de vida lo desaconsejen.
También cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos y en pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas, como son mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga.
También hay que valorar cesar el tratamiento en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas, se incrementa el riesgo de toxicidad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Agustina Cano Espin, Mercedes Ricote Belinchon, Ricardo Benito Fernández y Olga Oteo Ortiz, de Madrid; Antoni Vericat Roure, Ramón Noguera Rodríguez, Ramón José González Alonso y Francisco Mera Cordero, de Barcelona, y Jenny Milagros Gómez Delgado, Gema Ballesteros López, Ernesto Javier García Pérez-Velasco, Marco A. Blázquez Miguel, Juan Ruiz García, Carla Lázaro Rivera, Mónica Recio Vázquez, Luis Francisco Molina Blázquez, Almudena Amor Salamanca, Isabel Monedero Sánchez, Diego Jiménez Sánchez y Frank Sliwinski Herrera.
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