La EAU (la Asociación Europea de Urología) define el cáncer de próstata localmente avanzado como aquél que presenta una extensión extracapsular, pudiendo afectar a las vesículas seminales u órganos vecinos, y/o presencia en adenopatías locorregionales en los ganglios pélvicos (estadios clínicos cT3-T4 N0-N1). Además, no debe presentar en las pruebas de imagen metástasis en ganglios más alejados, o en huesos u otros órganos (M1).
Los avances obtenidos en los métodos de evaluación de riesgo facilitan la identificación de los pacientes con alto riesgo, incluyendo variables como niveles de PSA y puntuación de Gleason y el estadio clínico.
Opciones terapéuticas
Por el momento, no existe evidencia suficiente para poder definir la mejor opción de tratamiento, pero se considera que un tratamiento local asociado a uno sistémico proporciona el mejor resultado si el paciente se encuentra en una buena situación funcional.
La cirugía radical se utiliza dentro de un abordaje multimodal que incluye radioterapia adyuvante, mientras que la radioterapia asociada a terapia de deprivación androgénica (ADT) de larga duración tiene mejores resultados de supervivencia global que la radioterapia y la ADT en monoterapia.
La prostatectomía radical en pacientes con estadios clínicos T3 ha reportado unas tasas de supervivencia cáncer específica del 85-92 por ciento a los 5 años. En estos pacientes, el tratamiento de prostatectomía debe asociar la linfadenectomía. Se debe contemplar la alta tasa de recidiva bioquímica en este grupo de pacientes, que supone un 50 por ciento a los 5-7 años.
Evidencia disponible
Si hay afectación ganglionar (cN1) se superponen los tratamientos locales y sistémicos. En esta situación, la evidencia disponible muestra que el tratamiento local con cirugía o radioterapia combinado con ADT es superior a ADT en monoterapia y, por lo tanto, se recomienda su asociación si la situación funcional de paciente lo permite.
En aquellos pacientes que no son candidatos para recibir tratamiento local tienen una mayor supervivencia si la ADT se inicia de inmediato que si se realiza un tratamiento diferido, aunque en el subgrupo de pacientes T3-4 N0 M0 solo beneficiaría a aquellos con PSA > 50 ng/ml y PSAdt< 12 meses, pudiendo el resto de T3-4 N0 Mo PSA < 50 ng/ml y PSAdt> 12 meses optar por un tratamiento diferido.
También se ha investigado la intensificación del tratamiento sistémico dentro del estudio STAMPEDE. La adición de abiraterona durante dos años al tratamiento con radioterapia y ADT en pacientes N1M0 supone un incremento en la supervivencia, en especial en el subgrupo de menos de 70 años.
Recomendaciones
Basándose en estos datos, la NCCN recomienda usar la TDP en el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata N1 al diagnóstico con más de 5 años de esperanza con radioterapia y TDP adyuvante (con agonistas de la LHRH o antagonistas de la LHRH) durante 2 o 3 años o TPA exclusiva en cualquiera de sus variantes (agonistas LHRH con o sin antiandrógeno de primera generación, antagonistas LHRH u orquiectomía). En los últimos estudios publicados parece existir un incremento del beneficio añadiendo abiraterona en aquellos pacientes N1 que reciben tratamiento con intención curativa con radioterapia y terapia de deprivación androgénica, pero sin antiandrógeno de primera generación pudiéndose dar solo 250 mg diarios en lugar de los 1000 mg habituales.
Con respecto a la radioterapia, hay que recordar que en tumores localmente avanzados ha demostrado beneficio en supervivencia global en combinación con terapia de deprivación hormonal (neoadyuvante, concurrente y adyuvante; con una duración de 24-36 meses) frente a la radioterapia en monoterapia. Respecto a la dosis, dosis altas por encima de 72 Gy son las recomendadas en la actualidad.
Terapia hormonal
El tratamiento hormonal en el cáncer de próstata avanzado debe contemplarse en varios escenarios. Como tratamiento en monoterapia, no se recomienda, salvo pacientes que no sean candidatos a tratamiento local por edad o comorbilidades y que presenten un alto riesgo de progresión, valorando en este caso el beneficio-riesgo de inicio de TDA frente a esperar a la aparición de metástasis, dada la ausencia demostrada de beneficio en supervivencia en este supuesto, salvo en los casos de pacientes con PSA >50 ng/ml, tiempo de doblaje de PSA menor a 12 meses o que se hallen sintomáticos, en los que la TDP debe iniciarse cuanto antes.
En la valoración del tratamiento es necesario tener en cuenta la edad del paciente, así como sus comorbilidades. También en la agresividad del tumor, el PSA y las pruebas de imagen. La cirugía está indicada en casos en los que el tumor sea aparentemente resecable. En casos de afectación oligometastásica, la tendencia es a tratar el tumor local. No obstante, en estas situaciones suele optarse por el tratamiento con radioterapia con hormonoterapia, antes que la cirugía con hormonoterapia.
Edad y esperanza de vida
Cabe recordar que el cáncer de próstata es una enfermedad que aparece predominantemente en edades avanzadas y factores como la esperanza de vida y la situación funcional del paciente son importantes a la hora de considerar las necesidades de tratamiento.
El tratamiento activo beneficia especialmente a aquellos pacientes con mayor esperanza de vida que pertenecen a grupos de riesgo intermedio y alto.
La guía de la EAU recomienda de forma general considerar tratamiento local en aquellos pacientes con una esperanza de vida de, al menos, 10 años, aunque reconoce el riesgo de infratratamiento en los pacientes de más edad y recomienda una valoración individualizada de la situación funcional del paciente.
Ensayos clínicos
En cuanto a la evidencia científica sobre el tratamiento del CPLA, los ensayos clínicos randomizados disponibles se centran en la radioterapia externa. La radioterapia combinada con tratamiento hormonal ha demostrado aumentar la supervivencia en paciente con cáncer de próstata localmente avanzado sin afectación ganglionar.
Con respecto a los pacientes con afectación ganglionar, la radioterapia con hormonoterapia (orquiectomía, TDP sola, con antiandrógeno de 1ª generación o junto con abiraterona) parece tener un papel importante, según lo publicado en el estudio STAMPEDE del subgrupo de pacientes de alto riesgo sin metástasis al diagnóstico. En otro grupo de este mismo estudio se evaluó la utilización de docetaxel junto con bloqueo hormonal en pacientes sin metástasis sin encontrarse ventajas frente a la hormonoterapia aislada tradicional. También se analizó el resultado de añadir abiraterona al bloqueo hormonal en este grupo de pacientes sin encontrarse diferencias en cuanto a supervivencia global, pero sí en cuanto a riesgo de progresión frente a los tratados solamente con hormonoterapia.
En los estudios que se centran en la cirugía se han encontrado cifras similares de márgenes positivos en pacientes operados por vía abierta y por vía robótica. También se han encontrado cifras similares de complicaciones y morbilidad al comparar pacientes operados con cáncer de próstata localmente avanzado frente a paciente con cáncer localizado.
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