Víctor Mayoral Rojals, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED), enumera los cuatro pilares fundamentales para mejorar la asistencia del dolor: formación e información a los pacientes, formación continuada y reconocimiento de los profesionales, coordinación entre todas las áreas asistenciales y potenciación de las unidades de dolor realmente multidisciplinares.
¿Cuáles son los elementos necesarios para poder manejar el dolor?
En una consulta orientada al dolor, lo primero que hacemos es escuchar al paciente, que hable libremente sobre su dolor. Es muy importante, ya que en muchas ocasiones va a ser la primera consulta la que irá orientada exclusivamente al manejo de su dolor. Estamos ahí para ayudarle y debe llevarse esa impresión sincera. El paciente debe esperar que se le pida describir las diferentes características de su dolor, como son ubicación, radiación, modo de aparición, intensidad, patrón temporal, factores de exacerbación y alivio e intensidad. Un cambio importante en los elementos necesarios en la valoración y seguimiento que se ha introducido en los últimos años, e incorporado por las agencias de calidad, es la funcionalidad, es decir, la interferencia en la función asociada al dolor, de lo cual nos congratulamos en la Sociedad Española del Dolor, dado que es una vieja reivindicación.
¿Hay alguna pauta más a tener en cuenta?
Desde el punto de vista más mecanicista, resulta práctico enmarcar el dolor en tres agrupaciones semiológicas, el dolor neuropático, el nociceptivo y el nociplástico, sean dolores primarios o secundarios. Muchos pacientes, a medida que progresa la enfermedad, comparten dos o los tres tipos de dolor, pero es de suma importancia saberlos diferenciar, ya que el tratamiento difiere.
¿En qué se diferencia la asistencia de los pacientes con dolor crónico o agudo?
El dolor agudo es un síntoma de alarma, previsible, esperable y conocido. Disponemos de protocolos muy eficaces que incluyen tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y técnicas anestésicas que garantizan una buena analgesia en la mayoría de los pacientes, pero no todos. Estos pacientes con difícil solución son los que más preocupan y los que más se benefician de disponer de unidades de dolor agudo multidisciplinares, una prestación aún no generalizada en los hospitales. En el dolor crónico establecido, esta relación causa-efecto ya no es tan clara. Todo dolor crónico ha pasado por una fase aguda, si hablamos en términos temporales. El paso a crónico no es brusco, sucede en meses, entre unos 3 a 6 meses, cuando los procesos de defensa activados en la fase aguda para reparar la lesión ya han finalizado su tarea, pero el paciente sigue con dolor.
¿Qué factores intervienen en este cambio?
En el sistema somatosensorial han sucedido cambios que lo hacen más sensible al siguiente estímulo nocivo, e incluso no nocivo, con lo que el paciente empieza a exhibir conductas de evitación como la kinesofobia (miedo a moverse) o catastrofismo. El enfoque terapéutico en estos pacientes no puede ser solo farmacológico, claramente debemos utilizar técnicas en un entorno multidisciplinar y que incluyan aquellas psicológicas como la terapia cognitivo-conductual, rehabilitación, terapia ocupacional y aquellas complementarias validadas. En los pacientes más graves, las técnicas mínimamente invasivas y neuromoduladoras ofrecidas en las unidades de dolor tienen un papel muy importante.
¿Cómo es el abordaje de la cronicidad?
En el documento estratégico sobre cronicidad del Ministerio de Sanidad y aprobado por el Consejo Interterritorial el 27 de junio de 2012, “Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el sistema nacional de salud”, define explícitamente en su plan de implementación estratégica que, a medio plazo, está prevista la realización de un proyecto de mejora del abordaje del dolor crónico en el SNS. Disponemos también de otros documentos específicos del Ministerio de Sanidad que definen los estándares y recomendaciones de las unidades de dolor.
En este sentido, ¿cómo se ha avanzado?
Han pasado 9 años y, desde la Sociedad Española del Dolor, coincidiendo con el propio Ministerio de Sanidad en que el dolor es un área prioritaria en la cronicidad, veríamos con gran agrado que se implementase lo acordado. Precisamente porque entendemos las dificultades actuales relacionadas con la pandemia y conocemos su repercusión sobre los pacientes con patologías crónicas lo consideramos aún más prioritario. El dolor crónico es un problema de salud que afecta al 20 por ciento de la población y cuyo abordaje resulta prioritario por su frecuencia y repercusión en la calidad de vida de las personas, además de por la variabilidad asociada a su manejo y el consiguiente impacto en los resultados en salud y otros indicadores sanitarios.
¿Cómo se gestiona y coordina la asistencia de los pacientes en los distintos niveles de atención?
En un estudio de 2019, realizado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y la SED, se mostró que solo el 50 por ciento de las unidades tenían protocolos de coordinación con Atención Primaria, a pesar de que los estándares nacionales instan a las unidades de dolor a establecer una fuerte coordinación con los médicos de familia y otras especialidades de Atención Primaria. Promover la continuidad de la atención entre las unidades especializadas en dolor y la Atención Primaria mejora la calidad de la atención, la satisfacción del paciente y disminuye las hospitalizaciones posteriores, lo que podría tener un impacto significativo en la mejora de los resultados de los pacientes.
En España, ¿existe el suficiente número de especialistas en dolor para hacer frente a las necesidades asistenciales?
Claramente no, pero no es solo una cuestión de número de especialistas, se trata también del reconocimiento, de su acreditación. El interés por trabajar en Medicina del dolor de una forma especializada existe y mucho, no solo en España, en todos los países.
¿Cómo se forman los especialistas?
En los últimos años, ante el déficit formativo especializado en dolor dentro del marco de la ordenación de las profesiones sanitarias, los profesionales de todas las áreas sanitarias relacionadas han buscado alternativas de gran calidad como másteres, cursos de especialización y acreditación, entre ellos los másteres de la SED. El reconocimiento curricular de todos estos esfuerzos, particularmente en la Sanidad pública es difícil y esperamos se pueda corregir en el nuevo desarrollo de las áreas de capacitación por lo que respecta a Medicina, pero debería contemplar a todas las áreas de la salud relacionadas. Aquellos que quieren supraespecializarse en áreas concretas, con entidad suficiente y en continua expansión como el dolor, deben ver sus esfuerzos reconocidos.
¿Cuenta con buena salud la asistencia del dolor en España?
El dolor agudo y crónico es tan prevalente que en todos los sistemas de salud apuestan por un abordaje integral desde Atención Primaria coordinada con Hospitalaria. Teniendo en cuenta que el dolor como síntoma está presente en el 50 por ciento de las consultas de Atención Primaria, es lógico que sea así y por eso los médicos de familia, enfermería, psicólogos, fisioterapeutas de este nivel asistencial están interesados en la mejor formación continuada, es su día a día.
¿Cuándo empezaron las unidades de dolor?
El sistema de salud cuenta con la prestación de tratamiento del dolor especializado y eso ya es un gran paso. La primera unidad de dolor en el servicio público de salud se puso en marcha en 1966 por el Dr. José Luis Madrid Arias, del actual Hospital 12 de Octubre, solo 6 años después de la primera que se creó a nivel mundial en los EE. UU. por John Bonica, con quien estudió. Es evidente que hemos avanzado, pero estamos lejos de dar una respuesta adecuada a los pacientes, y desde la SED afirmamos que la mejor solución pasa por cuatro pilares: formación e información a los pacientes, formación continuada y reconocimiento de los profesionales, coordinación entre todas las áreas asistenciales y potenciación de las unidades de dolor realmente multidisciplinares.
¿Es necesario que estén coordinadas con Primaria?
Debemos ayudarnos entre todos, administración, centros de salud y profesionales para dar una salida a este creciente problema de cronicidad. No son aceptables, y todos lo compartimos, las largas listas de espera que tenemos, no solo para las primeras visitas, sino también para las visitas sucesivas o las técnicas intervencionistas, la rehabilitación, la ausencia de prestación de psicología en dolor… Desde la SED estamos convencidos de que potenciar las unidades de dolor y su coordinación con Primaria son recursos bien invertidos que cambian la calidad de vida de los pacientes.
¿Cómo funcionan y se gestionan las unidades de dolor?
La mayoría de las unidades, el 79,7 por ciento de las registradas en la SED, dependen de los servicios de Anestesiología, el resto son independientes o dependen directamente de las direcciones médicas de los centros. Solo el 37,7 por ciento tienen también asociadas unidades de dolor agudo, estas claramente integradas dentro de los servicios de Anestesiología, dado que su principal dedicación es el dolor perioperatorio. En cuanto al acceso a ellas, la derivación desde Atención Hospitalaria está garantizada en todos los centros, pero solo el 46,4 por ciento tienen protocolos establecidos para coordinarse con los servicios de Atención Primaria, estableciendo circuitos específicos. Las unidades de dolor no son solo una consulta, se trata de un servicio integral que requiere tratamientos de hospital de día, salas de técnicas y quirófano. Los profesionales que trabajan en ellas, además de sus tareas asistenciales directas con los pacientes, realizan sesiones multidisciplinares para casos complejos, se preocupan por su formación, la de los residentes y la de los pacientes, así como por desarrollar tareas investigadoras en su mayoría. Una unidad de dolor media realiza 700 primeras visitas anuales (400-1334; IC 95 por ciento) y 1987,5 (940,5–3724) visitas sucesivas, según el último estudio realizado por la SED y el ISCIII. Estas cifras, siendo importantes, se deben enmarcar en lo que es la atención a pacientes crónicos y complejos, que requieren tiempo, dedicación y recursos.
¿Todos los hospitales cuentan con ellas?
Actualmente hay 183 unidades de dolor públicas registradas en la SED y 837 hospitales en España. Para la SED lo importante es que todo el que lo necesite pueda acceder con rapidez, cercanía y comodidad a una unidad de dolor. Según la complejidad de su dolor necesitará un tipo de unidad u otra, pero desde luego se ha de generalizar el acceso e impulsar nuevas unidades de las consideradas nivel III y IV, que tienen un carácter multidisciplinar y cumplen los estándares del Ministerio de Sanidad. La distribución territorial de estas unidades también es una gran preocupación para la SED, dado que todas se encuentran solo en las principales capitales de España.
En relación con el dolor pediátrico, ¿cómo se maneja y en quién recae esa asistencia?
El grupo de trabajo de dolor infantil de la SED es muy activo. Hay que tener en cuenta que pocas situaciones provocan mayor desvelo y preocupación a un niño y sus familiares que el dolor. Las cifras son abrumadoras y preocupantes. Hasta el 30 por ciento de los niños y adolescentes padecen dolor crónico, el 5-6 por ciento experimentan niveles de dolor crónico de moderados a graves asociados a una discapacidad funcional, el 41 por ciento de los pacientes pediátricos hospitalizados en España sufren dolor y el 25 por ciento sienten dolor de moderado a intenso.
¿Qué supone el dolor crónico infantil?
El dolor crónico pediátrico genera efectos en cascada en los ámbitos social, emocional y conductual del niño y la familia. Estas preocupaciones del paciente, la familia y la sociedad son duraderas, ya que el dolor crónico en la infancia predice la continuidad de los síntomas a lo largo de la vida.
¿Cuál es el mejor abordaje?
Las evidencias actuales para el tratamiento del dolor crónico se basan en marcos basados en la teoría biopsicosocial. Según esta teoría, el tratamiento óptimo debe basarse en un enfoque multidisciplinar que incluye terapias conductuales, fisiológicas y farmacológicas. Desgraciadamente, la disponibilidad generalizada de estas prestaciones, que garanticen la mejor asistencia posible, no está garantizada, en especial fuera de entornos urbanos.
Para terminar, ¿qué debería mejorar en el abordaje del dolor a medio plazo? ¿Qué recursos necesitarían para que se puedan implementar esas mejoras?
Sabemos lo que tenemos que hacer, pero necesitamos liderazgo, comprensión y compromiso. La base son los cuatro pilares que he comentado: formación e información a los pacientes, formación continuada y reconocimiento de los profesionales, coordinación entre todas las áreas asistenciales y potenciación de las unidades de dolor realmente multidisciplinares. Finalmente, una metodología basada en objetivos, la aplicación de la mejor evidencia disponible y la monitorización de los resultados mediante indicadores internacionalmente aceptados son fundamentales.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la revista EL MÉDICO.
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