Ser diabético es de por sí un importante factor de riesgo cardiovascular

En España las enfermedades vasculares constituyen un problema de Salud Pública prioritario, al ser responsables de la pérdida de potenciales años de vida y representar una gran carga económica para el sistema de salud. La prevención primaria es una de las estrategias más importantes para intentar reducir la incidencia de esta enfermedad y se fundamenta en dos pautas básicas y complementarias: una poblacional, de promoción de la salud y de aquellos estilos de vida, factores ambientales, sociales y económicos que favorecen la salud y disminuyen la presentación de la enfermedad, y otra individual dirigida a reducir los factores de riesgo en aquellos individuos en que están más elevados.

En este contexto, la tabla SCORE es un método fácil y práctico para valorar el riesgo de muerte cardiovascular, adaptado a las características de la población española. Se trata de una tabla fácil de usar,  ya que solo se necesita saber la edad y el sexo del paciente, si es fumador o no, su presión arterial sistólica y las cifras de colesterol total. Por otro lado, el programa informático de gestión de la consulta, Abucasis, calcula el riesgo cardiovascular de forma automática si dichos datos figuran recogidos en la historia clínica del paciente con una antigüedad inferior a seis meses.

Además, la tabla SCORE considera directamente a los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular aunque no recoja dicha variable y actualmente se encuentra calibrada para población española. Con dicha tabla se valora el riesgo de mortalidad, que incluye muerte coronaria, enfermedad vascular cerebral, arteriopatía periférica e insuficiencia cardiaca, entre otras.

Población española

La tabla REGICOR está menos extendida, pero está diseñada y validada para población española y sí que recoge la variable diabetes. Hay que tener en cuenta que la tabla Framingham no se recomienda en España por sobreestimar el riesgo cardiovascular en nuestro medio.

La diferencia más importante de la tabla SCORE, respecto a la de Framingham, es que estima el riesgo mortal de todas las manifestaciones aterotrombóticas cardiovasculares incluidos el ictus, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia arterial periférica o ciertos aneurismas y no sólo la EC, pues hay que tener en cuenta que los mismos factores de riesgo están asociados con diversas enfermedades y que las personas con alto riesgo de muerte cardiovascular también lo están de episodios no mortales.

Evaluar el riesgo

Existen diferentes sistemas para evaluar el riesgo vascular en la población general, aunque todos presentan limitaciones. La tabla de Framingham sobreestima el riesgo vascular en nuestro medio. Solo valora el riesgo coronario a los 10 años que incluye: angina estable, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria.

El cálculo del riesgo CV se hace por la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un periodo de tiempo determinado e incluye las manifestaciones de la ECV, la mortalidad cardiovascular, el conjunto de las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, las complicaciones cardioisquémicas, infarto agudo de miocardio o angina de pecho, y las cerebrovasculares.

Por su parte, la tabla SCORE evalúa la mortalidad vascular e incluye el riesgo de muerte por ictus, mientras la tabla REGICOR evalúa el riesgo de morbimortalidad coronaria validada en nuestro medio.

Toma de decisiones

La información sobre el riesgo cardiovascular tiene diversas utilidades en la consulta. Por un lado, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones del profesional sanitario a la hora de organizar y priorizar intervenciones, fundamentalmente intervenciones sobre estilos de vida, tratamiento con fármacos hipolipemiantes y, en menor medida, antiagregantes e incluso antihipertensivos. Por otro lado, puede ser útil como herramienta para facilitar que el paciente entienda bien la estrategia de prevención, para compartir el proceso de toma de decisiones con el paciente y que este se implique en el proceso.

El uso de la mayor cantidad posible de variables para el cálculo del riesgo cardiovascular hará que se aproxime lo máximo a la realidad. Por eso, es importante la utilización de tablas fáciles y prácticas que permitan hacer entender al paciente los beneficios de su tratamiento dada su situación particular.

La inclusión del valor de nivel del CHDL es interesante a la hora del cálculo del RCV, dado los beneficios que se obtiene del tratamiento con estatinas. En los últimos años se ha visto que es fundamental abordar el tratamiento lipídico de un modo completo.

Etiología multifactorial

En este contexto, hay que recordar que la etiología del ictus, el infarto de miocardio y la enfermedad arterial periférica son multifactoriales y los distintos estudios, principalmente en prevención secundaria, han mostrado cómo diversos tratamientos previenen no solo el ictus, sino el resto de los episodios vasculares. Por eso, la decisión de iniciar una actuación o un tratamiento preventivo debe estar guiada por la estimación del riesgo de sufrir alguno de estos episodios vasculares.

La mayoría de guías considera a la diabetes como un factor de riesgo cardiovascular independiente de forma que el hecho de ser diabético implica que el paciente se considere de alto o muy alto riesgo cardiovascular.

Valoración integral

El control estricto de los factores de riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2 puede reducir en un 50% la aparición de complicaciones micro y macrovasculares y el riesgo de mortalidad. Es necesaria e indiscutible la evaluación integral del paciente. Esta debe ser integral e individual, para poder implantar un tratamiento adaptado a las necesidades del individuo.

La valoración integral permitirá detectar los problemas, las necesidades y las capacidades en las diferentes esferas (clínica, funcional, cognitiva, social y emocional) y ayudará en la elaboración de una estrategia o plan interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el objetivo de mejorar el estado funcional y cognitivo, con el objetivo de lograr mayor grado de independencia.

También permitirá detectar y tratar las enfermedades, retrasar la aparición de la enfermedad, mejorar la calidad de vida, optimizar los recursos (el tratamiento farmacológico, evitar tratamientos y pruebas innecesarios), conocer los recursos del paciente y su entorno socio-familiar, disminuir la mortalidad y que tendrá como finalidad la coordinación del seguimiento del paciente y la planificación de actuaciones entre los profesionales.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de Atención Primaria Juan del Campo Gonzalvo, Anselmo Hernández Gil de Tejada, Francisco Román Llosa Fernández y José Francisco Ibor Pica, del Centro de Salud Miguel Servet; los médicos de Familia Ana María Antoni Berdejo, Nuria Blanes Arnauda, Eva Carrascosa García y Mª Desamparados Tercero Fuster, de Centro de Salud Foios, en Valencia, y Abel Tasque Calvo-Manzano, Francisco Beltrán Baldoví y Luis Planelles Herrero.

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