Dolor articular y dependencia funcional: el desafío de la monoartritis en el anciano

Resumen

Se presenta el caso de una mujer de 88 años con antecedentes de enfermedad renal crónica, diabetes y fibrilación auricular, que consulta por monoartritis aguda de rodilla derecha con importante repercusión funcional. La exploración física y los hallazgos radiológicos y ecográficos previos orientan hacia una etiología microcristalina, con sospecha de gota o pseudogota. Se inicia tratamiento con corticoides sistémicos, con buena respuesta clínica y recuperación de la movilidad. Se discute la dificultad diagnóstica entre gota y condrocalcinosis en pacientes añosos, así como las limitaciones terapéuticas en el contexto de insuficiencia renal. El caso pone de manifiesto el impacto funcional de estos cuadros y la importancia de un abordaje precoz y dirigido a la recuperación funcional.

Justificación del caso

El dolor secundario a procesos osteomusculares constituye un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Primaria como en el ámbito hospitalario, representando una causa habitual de atención no demorable. Estos procesos suelen tener un impacto funcional relevante, tanto en población activa como en pacientes de edad avanzada, en quienes un retraso diagnóstico o terapéutico puede conllevar una pérdida funcional significativa que derive en una situación de dependencia.

Caso clínico

Motivo de consulta: Dolor en rodilla derecha de 10 días de evolución.

Antecedentes personales de interés:

• Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico.
• Diabetes mellitus tipo 2, controlada con antidiabéticos orales.
• Dislipidemia en tratamiento con estatinas.
• Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
• Enfermedad renal crónica estable, estadio 3A.
• Fibrilación auricular paroxística, anticoagulada con apixabán desde 2022.

Tratamiento actual:

• Enalapril / Hidroclorotiazida 20/12.5 cada 24 horas
• Metformina / Dapagliflozina 1000/5 mg cada 12 horas
• Apixaban 2.5mg cada 12 horas
• Levotiroxina 75 mg cada 24 horas

Enfermedad actual: 

Mujer de 88 años que acude a consulta programada por dolor en la rodilla derecha de 10 días de evolución. El cuadro se inició con dolor intenso que limitó la marcha, motivo por el cual acudió a Urgencias. Allí se realizó una radiografía simple de rodilla y se prescribió tratamiento analgésico con tramadol/paracetamol (37.5/325 mg).

Acude acompañada por familiares para valorar una posible reevaluación del grado de dependencia, ya que desde el inicio del dolor la paciente ha perdido la capacidad de deambulación, requiriendo el uso de silla de ruedas y viéndose limitada en la realización de actividades básicas de la vida diaria.

Exploración física: 

En la inspección de la rodilla derecha se observa aumento del volumen articular con presencia de peloteo rotuliano, leve hipertermia local y dolor a la movilización tanto activa como pasiva en todos los rangos de movimiento. No se identifica dolor en puntos óseos específicos. Las maniobras específicas para la exploración de la rodilla resultan poco valorables debido al aumento del volumen articular y al dolor que se desencadena incluso con movilizaciones mínimas.

Pruebas complementarias:

La radiografía simple muestra cambios degenerativos avanzados: disminución del espacio articular, refuerzo subcondral, presencia de geodas y osteofitos.

La paciente refiere un episodio similar hace cinco años, tratado mediante infiltración intraarticular. En ese momento se realizó ecografía clínica con los siguientes hallazgos:

• Signo de doble contorno en cartílago femoral derecho.
• Adelgazamiento marcado del cartílago femoral izquierdo.
• Presencia de tofos en recesos articulares.
• Sinovitis con derrame moderado e hipertrofia sinovial en rodilla derecha.
• Sinovitis con derrame intenso, hipertrofia sinovial y contenido hiperecoico en rodilla izquierda.

Impresión diagnóstica:

Monoartritis microcristalina de rodilla derecha en paciente con antecedentes de enfermedad articular crónica, posible gota tofácea vs. artritis por cristales de pirofosfato cálcico.

Plan terapéutico:

Se inicia tratamiento con prednisona 30 mg/día durante tres días, seguido de una reducción a 15 mg/día por tres días adicionales.

Seguimiento:

Se realiza evaluación telefónica a los tres días del inicio del tratamiento. Los familiares refieren mejoría clínica significativa, con recuperación de la marcha con apoyo y disminución de la inflamación articular.

Discusión del caso clínico

La artritis es la inflamación de una o más articulaciones, caracterizada por dolor de tipo inflamatorio que se acentúa con el movimiento pasivo y se acompaña de calor, rubor y eritema. Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones sinoviales, siendo la rodilla una de las localizaciones más habituales en los casos de monoartritis. En el caso actual, la clínica compatible con monoartritis obliga a considerar como principales diagnósticos diferenciales las artritis microcristalinas (gota y artritis por cristales de pirofosfato cálcico) y la artritis séptica. Esta última resulta menos probable, dado que no se trata de un proceso hiperagudo, no se acompaña de síntomas sistémicos y la paciente no presenta factores de riesgo asociados.

El paciente clásico con monoartritis aguda gotosa suele ser un varón de mediana edad con afectación de la primera articulación metatarsofalángica (podagra), siendo el tobillo y la rodilla las siguientes localizaciones más frecuentes. Aunque la gota es infrecuente en mujeres premenopáusicas, su incidencia aumenta tras la menopausia. La prevalencia estimada de gota en la población general es del 2,4 % (IC 95 %: 1,95–2,95), con mayor prevalencia en hombres (4,55 % [IC 95 %: 3,65–5,65]) que en mujeres (0,38 % [IC 95 %: 0,19–0,76])¹. En este contexto, aunque la gota presenta una mayor tendencia a afectar al sexo masculino, también puede presentarse en mujeres postmenopáusicas, especialmente si existen factores de riesgo añadidos como la insuficiencia renal.

Existe una relación bidireccional entre la gota y la enfermedad renal crónica (ERC): uno de cada cuatro pacientes con gota presenta ERC estadio 3 o superior, y viceversa^2,3. En pacientes con ERC no solo se observa una mayor prevalencia de gota, sino que su tratamiento se ve limitado. Los antiinflamatorios no esteroideos, habitualmente empleados en el tratamiento del brote agudo, suelen estar contraindicados. La colchicina debe utilizarse con precaución y, en ocasiones, requiere ajuste de dosis^4,5. En este contexto, los corticoides se convierten en el tratamiento de elección para el manejo del brote agudo de gota en pacientes con ERC (Tabla 1). Además, los fármacos hipouricemiantes como el alopurinol o el febuxostat también requieren ajuste de dosis, y el control de la uricemia suele ser más difícil en estos pacientes, lo que incrementa el riesgo de recurrencias^2,3.

Uno de los aspectos más relevantes en este caso es el impacto funcional de la monoartritis aguda. Más allá de los costes sanitarios directos e indirectos, los pacientes con gota presentan un deterioro en la calidad de vida relacionado con la pérdida de función, el daño articular, el dolor y la inflamación durante los brotes agudos⁶. En este caso, la paciente pasó a una situación de dependencia funcional debido a la pérdida de movilidad articular. El tratamiento dirigido al control de la inflamación permitió una mejoría funcional significativa y la recuperación del estado basal previo al brote.

La condrocalcinosis, o enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD), es una artropatía caracterizada por la acumulación de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago articular y otras estructuras articulares. Suele manifestarse en pacientes de edad más avanzada que los afectados por gota. La forma más común es la pseudogota, que cursa con episodios agudos de dolor, tumefacción, calor y eritema en una o varias articulaciones, siendo la rodilla la localización más frecuente.

En el caso presentado, resulta difícil establecer si la monoartritis aguda está causada por cristales de pirofosfato cálcico o por cristales de urato monosódico. El diagnóstico definitivo de gota se basa en la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o en tofos, mediante microscopía de luz polarizada^4,5. Sin embargo, la escasa disponibilidad de esta técnica y su complejidad en la práctica clínica habitual han llevado a que muchos diagnósticos se basen en la clínica y en hallazgos ecográficos característicos, como la presencia de tofos articulares y el signo del doble contorno, producido por el depósito de cristales de urato monosódico.

La duda diagnóstica entre gota y pseudogota es razonable en este caso. No obstante, el abordaje terapéutico del brote agudo de ambas entidades es similar. En este contexto, el tratamiento se centró en mejorar la calidad de vida y recuperar la funcionalidad de la paciente, lo que guió la elección terapéutica. El seguimiento clínico adecuado, la evolución del cuadro y la longitudinalidad probablemente sean factores clave para mejorar la atención en procesos futuros.

Tabla 1: Ajuste de fármacos en enfermedad renal crónica y gota. Elaboración propia.

 

Bibliografía:

1. Quilis N, Sivera F, Seoane-Mato D, Pérez-Ruiz F, Sánchez-Piedra C, Díaz-González F, Bustabad-Reyes S; Working Group Proyecto EPISER 2016. Prevalence of gout in the adult general population in Spain: estimating the proportion of undiagnosed cases. Joint Bone Spine. 2021:105257. doi: 10.1016/j.jbspin.2021.105257.
2. Vargas-Santos AB, Neogi T. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. Am J Kidney Dis. 2017;70(3):422-39.
3. Stack AG, Johnson ME, Blak B, et al. Gout and chronic kidney disease: a bidirectional relationship. BMC Nephrol. 2023;24(1):112. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11555334/

4. Grupo de trabajo de la GuipClinGot. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Gota. Madrid. Sociedad Española de Reumatología.
5. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castañeda-Sanabria J, Coyfish M, Guillo S, Jansen TL, Janssens H, Lioté F, Mallen C, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L, Pywell T, So A, Tausche AK, Uhlig T, Zavada J, Zhang W, Tubach F, Bardin T. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann

6. Chandratre P, Mallen C, Richardson J, Muller S, Hider S, Rome K, et al. Health-related quality of life in gout in primary care: Baseline findings from a cohort study. Semin Arthritis Rheum. 2018 Jan 5.Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 Jul 25. PMID: 27457514.

 

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