El tratamiento combinado en HBP mejora los síntomas y previene la progresión

El tratamiento combinado en HBP mejora los síntomas y previene su progresión. Según la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Europea de Urología, podrían beneficiarse de este tipo de tratamiento todos aquellos pacientes que presenten síntomas de moderados a graves.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se debe a un fenómeno histológico que causa aumento progresivo del tamaño de la próstata. En mayor o menor grado, afecta a todos los hombres después de la cuarta década de vida. Su causa es desconocida, pero parece relacionada a cambios en los niveles hormonales presentes a esta edad. El incremento de volumen prostático puede producir obstrucción del tracto de salida urinario y producir los síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Estos son una causa muy frecuente de consulta en la práctica urológica.

En este contexto, el tratamiento combinado con alfa bloqueantes e inhibidores de la 5 alfa reductasa (5ARIS) tiene claros beneficios respecto a la monoterapia. Y es que, los alfa bloqueantes producen una disminución precoz de los síntomas urinarios, mayor flujo urinario. Y una reducción del valor de la puntuación de síntomas en el cuestionario IPSS. Varios estudios han demostrado que el tratamiento prolongado con 5 ARIS (más de 1 año) reduce en hasta un 30 % el volumen de la próstata, un 4% el riesgo absoluto de retención aguda de orina y un 7 % el riesgo de cirugía por HBP. También se ha visto que valores de PSA se ven reducidos en hasta un 50 % en pacientes con tratamiento combinado mayor a 6 -12 meses de duración.

Síntomas

Para seleccionar el tratamiento combinado es fundamental tener claro el tipo de síntomas que presenta el paciente; síntomas de llenado, de vaciado o mixtos con disfunción eréctil asociada o sin ella. También su gravedad conocida a través cuestionarios validados, como el IPSS, y parámetros clínicos como el residuo postmiccional y el volumen prostático.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Europea de Urología, podrían beneficiarse de este tratamiento los aquellos pacientes con síntomas de moderados a graves derivados de su HBP. Y que, además, tengan algún factor de riesgo de progresión de la enfermedad, como pueden ser próstata mayor de 40 cc, concentración sérica de PSA elevada, edad avanzada, residuo postmiccional elevado o flujo máximo disminuido en flujometría.

Respecto al manejo del tratamiento, una opción eficaz es el uso de una preparación farmacéutica que combine un alfa-bloqueante con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa. Esta formulación combinada facilita la adherencia al tratamiento y favorece un adecuado cumplimiento terapéutico

Inicio del tratamiento

El inicio del tratamiento de forma temprana en la HBP ha demostrado múltiples beneficios y ha sido avalado por múltiples estudios. Los datos a largo plazo, de unos 4 años, de los estudios CombaT y MTOPS muestran que el tratamiento combinado es superior a monoterapia en la disminución de los síntomas urinarios. También en el valor de Q max medido por flujometría, y con una mayor disminución del riesgo de retención de orina y necesidad de cirugía con respecto a monoterapia.

Asimismo, el estudio MTOPS demostró una disminución del 66 % del riesgo de progresión a largo plazo de la enfermedad. Todo ello por aumento del score IPSS con el tratamiento combinado.

También es importante resaltar que en el estudio CombAT se observó que después de 4 años de tratamiento se produjo una reducción del riesgo relativo de retención de orina y de cirugía en un 68 y 71 %. Y una mejora de los síntomas del 41 %, comparado con el tratamiento con monoterapia con tamsulosina.

Retraso de complicaciones

El tratamiento temprano de la hiperplasia benigna de próstata evita o retrasa las complicaciones. Esto es especialmente importante ya que algunas de estas complicaciones, como el mal funcionamiento vesical o el deterioro del tracto urinario superior, pueden ser irreversibles y abocar al paciente a necesitar un sondaje vesical temporal o incluso permanentemente. En el caso de las infecciones de orina de repetición, no tratar la causa obstructiva supone no solo la falta de resolución del problema, sino un problema importante de resistencia a antibióticos.

Cuando un paciente bien seleccionado es incluido para iniciar tratamiento combinado con alfa bloqueante y un inhibidor de la 5-alfa reductasa, se espera una mejoría evidente de la sintomatología relacionada con la obstrucción prostática. También se espera un descenso precoz de los valores de la escala IPSS de 6.3 puntos de promedio, mejoría que se mantiene en el tiempo, al menos durante los primeros 4 años de tratamiento.

Además, existe una significativa reducción del riesgo de progresión clínica a complicaciones mayores derivadas de la enfermedad. De un 44 % en los pacientes en tratamiento con terapia combinada, comparado con pacientes en monoterapia con alfa- bloqueantes a los 4 años. El tiempo hasta una retención aguda de orina (RAO) o hasta la intervención prostática secundaria a complicación mayor causada por la obstrucción prostática benigna es significativamente menor en estos pacientes. Y es que, estos experimentan una reducción del riesgo de un 65,8 % a los 48 meses, comparado con aquellos a los que se les trata con alfa-bloqueantes en monoterapia.

Efectos secundarios

Con respecto a los efectos secundarios, hay que recordar que toda medicación puede tener efectos secundarios, y las moléculas disponibles para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior no son la excepción. Así, hay que considerar los efectos secundarios de cada fármaco que se utiliza en el tratamiento combinado.

Pasos previos

Antes de iniciar el tratamiento combinado en pacientes con hiperplasia benigna de próstata es importante conocer y monitorizar algunas pruebas complementarias y algunos datos clínicos. Es recomendable recoger la sintomatología del paciente mediante un cuestionario validado de síntomas, el IPSS es el más utilizado en nuestro medio para estos síntomas.

Dicho cuestionario permite valorar qué tipo de síntomas, vaciado o llenado, comprometen más la calidad de vida. Y recogerlo antes y después de iniciar el tratamiento permite medir la eficacia clínica del tratamiento. O, dicho de otra manera, la satisfacción del paciente con el tratamiento, que es el paramento más importante.

Respecto a pruebas complementarias, realizar una flujometría previa y durante la monitorización del tratamiento es una forma objetiva de constatar cambios en el flujo máximo y residuo postmiccional, dos paramentos muy útiles para valorar la eficacia del tratamiento.

También es importante conocer los niveles de PSA previos a iniciar al tratamiento, puesto que el combinado, debido a 5ARI, disminuyen los niveles de PSA, aproximadamente a la mitad. Es muy importante a tener en cuenta en el seguimiento de los pacientes y en el cribado de cáncer de próstata.

La exploración ayudará en el diagnóstico diferencial al descartar la estenosis de meato uretral como causa de los síntomas del paciente y permitirá valorar la presencia de complicaciones como el globo vesical. El tacto rectal se estima fundamental para conocer la presencia de nódulos o induraciones prostáticas y estimar el tamaño de la glándula prostática. Este dato, junto con el nivel de PSA facilitará, no sólo determinar el riesgo de progresión de la HBP, sino también el de desarrollar el cáncer de próstata.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Eduardo García Rico, Daniel Jiménez Peralta, María Alonso Grandes, Bryan Adams Sinues Ojas, Nelson Morales Palacios, Javier Reinoso Elbers, Ignacio Romero Cagigal, Daniel Ramírez Martín y Carlos Javier Ortega Seda.

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