Dolor irruptivo secundario a masa pélvica

Datos generales del paciente

Diagnóstico: Causado por el propio tumor, Mixto, Dolor incidental volitivo

Antecedentes familiares: Cáncer

Peso en kg.: 56

Altura: 156

Edad: 42

Años de evolución: 1

Alcohol: No consume

Drogas: No consume

Ejercicio: Sedentario

Género: Mujer

Fumador: No

Título: DOLOR IRRUPTIVO SECUNDARIO A MASA PÉLVICA

Historia clínica y principal motivo de la consulta

Paciente de 42 años con diagnóstico reciente de masa pélvica de origen incierto (pendiente de completar estudio) que ingresa por mal control del dolor en región lumbar izquierda.

Está en tratamiento con morfina de liberación retardada 90 mg cada 12 horas, gabapentina 300 mg cada 8 horas y sulfato de morfina 10 mg cada 4 horas, si dolor. Precisa de 4 a 6 rescates diarios.

A su ingreso se rota morfina oral a intravenosa. Se realiza radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal L5 y S1 izquierda + bloqueo hipogástrico superior izquierdo guiado, por la unidad del dolor sin mejoría clínica posterior.

Se realiza interconsulta al equipo de soporte hospitalario de cuidados paliativos para control sintomático. A nuestra valoración refiere dolor basal continuo con EVN 6/10 a nivel lumbar-glúteo izquierdo e inguinal ipsilateral. El dolor se irradia por cara posterior de EII y empeora con el mínimo movimiento. No tolera sedestación. El dolor mejora en decúbito lateral izquierdo por lo que se encuentra encamada. El dolor con el movimiento es de 10/10. No otros síntomas asociados, salvo insomnio por el dolor que le despierta en ocasiones. No tristeza ni ansiedad. A nivel funcional presenta un Barthel 45/100 y PPS 40/100. Buen soporte sociofamiliar. Conoce el diagnóstico de la enfermedad y refiere afrontarlo con tranquilidad, lo único que le preocupa es tener dolor.

Exploración física

Buen estado general. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida, normocolorada. Eupneica en reposo. TA: 117/78 mmHg, FC: 70 lpm SatO2: 94% basal. Afebril.

ACP: rítmica, sin soplos. Ruidos respiratorios normales en ambos campos.

Abdomen: blando y depresible. Levemente doloroso a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca izquierda. No palpo masas ni megalias. RHA normales. No signos de irritación peritoneal

MMII: no edemas. No signos de TVP. No signos de insuficiencia venosa crónica.

Pruebas complementarias

– TAC toraco-abdomino-pélvico: masa en hemipelvis izquierda de 8 x 10 cm con comportamiento agresivo/infiltrativo (contacta ampliamente con la articulación sacroiliaca izquierda con invasión y osteolisis del ala sacra ipsilateral , la línea interarticular a nivel de S1 y S2 e irregularidad de la cortical del margen medial del hueso ilíaco así como infiltración del músculo psoas ilíaco ipsilateral; engloba también a las ramas de los vasos iliacos internos). Ureterohidronefrosis izquierda grado III secundario a atrapamiento del uréter distal.

– BAG: infiltración por carcinoma escamoso.

– PET-TAC 19/8: captación pélvica localmente avanzada sin primario

Diagnóstico

– Carcinoma epidermoide pélvico de origen desconocido.

– Mal control del dolor basal e irruptivo secundarios a enfermedad oncológica.

Tratamiento

Se realiza progresivamente ajuste de morfina intravenosa en perfusión sin alcanzar buen control del dolor basal. Se decide rotar a metadona oral y se añade dexametasona, como coadyuvante. Posteriormente presenta buen control del dolor basal con EVN 2/10. Se suspende morfina de liberación rápida y se inicia fentanilo transmucoso sublingual 100 mcg para el dolor irruptivo. Se titulan dosis del fentanilo siendo 400 mcg su dosis óptima.

Recibe también primer ciclo de quimioterapia con carboplatino-paclitaxel en el ingreso.

Evolución

La paciente presenta buen control de dolor basal con metadona, dexametasona y gabapentina, lo que le permite la sedestación y deambulación progresiva. Presenta picos de dolor irruptivo que responden con fentanilo sublingual, precisando al día uno o incluso ninguno. Al mejorar el control del dolor conseguimos una mejoría de la funcionalidad.

Discusión y conclusiones

El dolor irruptivo se define como una exacerbación transitoria del dolor cuando existe un dolor basal estable y adecuadamente controlado en tratamiento con opioides. El caso de nuestra paciente no tenía un dolor basal controlado por lo que ese era el primer objetivo en el abordaje terapéutico. Una vez controlado, presenta picos de dolor irruptivo incidental (con el movimiento) que se resuelve con fentanilo transmucoso. Por su perfil farmacocinético y su rápido inicio de acción el fentanilo es el fármaco de elección en este tipo de dolor. Existen diferentes formulaciones transmucosas y se opta por los comprimidos sublinguales por su sencilla administración.

El dolor irruptivo es una entidad clínica prevalente con una importante repercusión sobre la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes. El éxito del abordaje depende de su correcta identificación y tratamiento específico.

Bibliografía 1

– Mercadante S, Portenoy RK. Breakthrough cancer pain: twenty-five years of study. Pain. 2016;157(12):2657–63.

– Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients : ESMO Clinical Practice Guidelines. 2018;29(July):166–91.

– Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens A-M, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):331–8.

 

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