Una espirometría puede objetivar el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF). Si este es mayor de 0,7 en el contexto clínico adecuado se descarta un patrón espirométrico obstructivo y, por tanto, un diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)1. Sin embargo, en algunos casos, ese cociente desciende de forma fisiológica con la edad, lo que podría conllevar un infradiagnóstico de la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrestimarla en los pacientes de edades más avanzadas2.
Ante esta disyuntiva, en EL MÉDICO INTERACTIVO hemos consultado con a un grupo de médicos especialistas en Atención Primaria sobre su experiencia en la práctica clínica a la hora de realizar un diagnóstico de EPOC en sus consultas.
La doctora Ana Denia Tomás, del Centro de Salud Grao de Gandía (Valencia), se muestra tajante al respecto: “Aunque existe una gran controversia entre las diferentes sociedades científicas a la hora de definir los criterios para obstrucción del flujo aéreo en EPOC, es incuestionable la necesidad de realizar una espirometría para establecer el diagnóstico”3.
Con registro espirométrico
A juicio de la especialista, algunas discusiones sobre aspectos concretos de la interpretación funcional sobre las vías patogénicas de la enfermedad o la evaluación integrada de la EPOC en todas sus facetas pueden llevar a cuestionar erróneamente la necesidad de realizar una espirometría. “Nada más lejos de la realidad, –asegura– ya que, en el momento actual, no es posible diagnosticar a un paciente de EPOC si no se dispone de un registro espirométrico que confirme la existencia de obstrucción”4.
La doctora Alicia Ribes Granados, del Centro de Salud Integrado de Liria, en Lliria (Valencia), es de la misma opinión y se apoya en la guía GOLD al señalar que “sólo podría diagnosticarse como EPOC a los pacientes que cumplan con los signos obstructivos clínicos y espirométricos”5.
EPOC no obstructiva
Por otro lado, hay que tener en cuenta que existen casos de pacientes con síntomas de EPOC que presentan espirometrías normales, son los conocidos como ‘EPOC no obstructiva’, apunta la doctora Victoria Blanes Aleixandre, del Centro de Salud de Chirivella/Barrio de la Luz, en Xirivella (Valencia), denominados ‘pre-EPOC’ en la GOLD5.
Aunque son casos poco frecuentes, existen estudios que demuestran que un pequeño subgrupo de pacientes con EPOC puede presentar disfunción en las vías respiratorias distales que no se refleja en la espirometría. Estos pacientes pueden presentar limitación del flujo aéreo durante el ejercicio, pero no en reposo (momento en que se realiza la espirometría), indica la especialista.
Asimismo, refiere un estudio de 2018 donde pacientes con tos crónica y/o esputo, el 10 % de ellos con síntomas de EPOC, no presentaban obstrucción significativa del flujo aéreo en la espirometría, pero sí evidenciaron el daño pulmonar en TCAR. Para su diagnóstico resultó útil la medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)6.
Por tanto, la experta concluye que: “aunque la espirometría sigue siendo una prueba esencial en el diagnóstico de la EPOC, en algunos casos puede no ser suficiente para detectar la enfermedad en sus fases más iniciales para las que será necesario el uso de otras técnicas como TCAR o medición de DLCO”.
Errores en la espirometría
En lo que se refiere a la práctica clínica diaria, la doctora Beatriz Saubí Cañete, del Centro de Salud Benimámet, en Valencia, ha resaltado la importancia de tener presente la realidad de la práctica clínica. Para ello, conviene tener en cuenta que en la realización de una espirometría intervienen tres factores fundamentales que pueden hacer variar los resultados.
Se refiere al espirómetro, al personal sanitario que realiza e interpreta la prueba y al propio paciente. “Cualquier error en alguno de estos puntos, como podría ser la mala calibración del aparato, las instrucciones deficientes del técnico o la mala preparación del paciente por la no abstinencia a fármacos, tabaco o reposo antes del examen, podría dar lugar a resultados espirométricos erróneos”7, asegura.
Uso de microespirómetros
En la actualidad, el diagnóstico de EPOC combina datos clínicos con alteraciones espirométricas, no obstante, un porcentaje importante de centros de salud no disponen de espirómetro, tal como recuerda el doctor Joan Badenes Moliner, del Centro de Salud Pedralba y el Hospital Arnau de Vilanova-Lliria, en Valencia.
Como alternativa existen los microespirómetros (los dispositivos Piko-6 y COPD-6 disponibles en España). Son herramientas de gran utilidad para ayudar a diagnosticar EPOC. Están diseñados para medir el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1) y el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (FEV 6).
Estos microespirómetros utilizan una maniobra forzada obteniendo los resultados del FEV1 y del FEV6 y el cociente FEV1/FEV6 como marcador de limitación al flujo aéreo, explica la doctora Carmen Barrios Fernández, del Centro de Atención Primaria Guillem de Castro, en Valencia8. “Ambos muestran una buena correlación con los valores que se pueden obtener mediante una espirometría forzada, así como una sensibilidad superior al 80 %, aunque con un punto de corte del FEV1/FEV óptimo no está bien definido, siendo del 0,75-0,80 para el COPD-6 y de 0,7 para PiKo-69, añade el doctor Jorge Esteban, médico de Atención Primaria en el Centro de Salud de Vilamarxant, en Valencia.
Los microespirómetros deberían ser empleados, idealmente, en población general para captar a aquellas personas con resultados anómalos que deberían confirmarse mediante la espirometría convencional, resume la doctora Barrios.
Cuestionarios de cribado
En esa misma línea, la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) es partidaria de realizar “cribados oportunistas” para detectar pacientes con alto riesgo de presentar la enfermedad utilizando cuestionarios y/o medidas objetivas de la función pulmonar. Casos que de ser positivos también deberían confirmarse mediante espirometría, apunta el doctor Esteban.
Esos cuestionarios de cribado, si bien su objetivo no es el diagnóstico de EPOC, se utilizan para identificar pacientes que se beneficiarían de las pruebas diagnósticas como la espirometría.
El cuestionario COPD-DS está compuesto por cinco ítems: dos relacionados con la clínica de EPOC, uno de impacto de la enfermedad, otro sobre la historia como fumador y el quinto sobre la edad del participante. Aquellas personas con un puntaje de prueba de COPD-PS ≥ 4, son consideradas como en riesgo de sufrir EPOC.
“Existe buena correlación estadística entre puntaje alto en el cuestionario de cribado y la posterior presencia de obstrucción a la vía aérea”, dice el experto. No obstante, señala que hasta que no haya más evidencia, GesEPOC sigue recomendando la aplicación del cuestionario de cribado COPD-PS y la realización de la espirometría en adultos mayores de 35 años, fumadores o ex fumadores con síntomas respiratorios (detección de casos).
El CAPTURE revela resultados similares por lo que –concluye la doctora Celia García, del Centro de Salud La Cañada, en La Canyada (Valencia)– estas dos nuevas herramientas pueden ayudarnos en la consulta para agilizar el diagnóstico, ya que un inicio de tratamiento precoz mejora la supervivencia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Alicia Ribes Granados, Ana Denia Tomás, Beatriz Saubí Cañete, Victoria Blanes Aleixandre, Joan Badenes Moliner, Gini Andrés Castellar Galván, Carmen Barrios Fernández, Jorge Esteban Suárez y Celia María García Palanca.
Referencia:
1 Benítez-Pérez RE, Torre-Bouscoulet L, Villca-Alá N, Del-Río-Hidalgo RF, Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, et al. Espirometría: recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Torax;75(2):173–90.
2 Hansen JE, Sun X-G, Wasserman K. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest;131(2):349–55.
3 Francisco García Río, David Romero Ribate, Raquel Casitas Mateo. Diagnóstico de la EPOC. Controversias. Neumomadrid.
4 Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, Jardim J, López Varela V, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. Guia clinica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81.
6 Guía GOLD 2023: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/.
7 Martinez CH, Chen YH, Westgate PM, Liu LX, Murray S, Curtis JL, et al. Relationship between quantitative CT metrics and health status and BODE in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2012;67(5):399-406. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200429.
8 Cimas JE, Corbella EC, Gonzálvez J, Ángel M, Álvarez L, En E, et al. Guía de procedimiento para la espirometría en Atención Primaria. Semfyc.es.
9 Ref:GBD Chronic Respiratory Disease Collaborators. Prevalence and attributable health burden of chronic respiratory diseases, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Respir Med, 8 (2020), pp. 585-596.
10 Archivos de bronconeumología. El uso de los microespirómetros en el seguimiento de la EPOC: ventajas e inconvenientes. Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-eluso-microespirometros-el-seguimiento-articulo-S0300289620302386.
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