La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad heterogénea y compleja. Los distintos fenotipos permiten clasificar a los pacientes para poder implementar el tratamiento más específico en cada caso con el objetivo de cambiar la historia natural de la enfermedad. No obstante, además se deben tener en cuenta las comorbilidades asociadas y todos los rasgos tratables que presente cada paciente.
El concepto de rasgo tratable se utiliza para referirse a una característica clínica, fisiológica o biológica que puede identificarse mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico.
Para el doctor Rodrigo Ruz Muriel, médico de familia en el centro de salud Lucena 2, en Córdoba, se debe tener presente que es posible encontrar pacientes con más de un rasgo tratable, debiendo ser considerados todos y cada uno de ellos. “De este modo podremos mejorar los resultados clínicos de manera individualizada minimizando los efectos secundarios innecesarios para aquellos menos propensos a tener una respuesta a un determinado tratamiento”, apunta.
Eficiencia en el tratamiento
Por su parte, el doctor Martín López Marín, médico de Familia y Respiratoria en el centro de salud San Diego, en Lorca (Murcia), resalta que estos rasgos tratables pueden ser de tipo general como el tabaquismo o la técnica inhalatoria, o bien más específicos como la hipoxemia crónica o la infección bronquial crónica.
“La implementación de los tratamientos basados en la presencia de todos los rasgos va a mejorar la eficiencia de la terapia permitiendo racionalizar los tratamientos”. “Se trata –añade el profesional– de avanzar hacia estrategias de medicina personalizada en el manejo de la EPOC evitando tratamientos que probablemente no sean efectivos”.
En función de la relevancia de los rasgos tratables la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1 propone investigar los más relevantes y frecuentes en los pacientes con obstrucción pulmonar crónica de alto riesgo. Esto son: la disnea grave, el déficit de alfa-1 antitripsina (este rasgo se debe investigar en todos los pacientes con EPOC), el enfisema grave e hiperinsuflación, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia respiratoria, la hipercapnia crónica, la bronquitis crónica, la bronquiectasias y la infección bronquial crónica.
Guías para el manejo de la EPOC
El mayor conocimiento de la EPOC en los últimos años ha permitido establecer estrategias encaminadas al correcto diagnóstico y la personalización de los tratamientos centrados en el paciente. En este sentido, en las últimas décadas se han implementado guías que proporcionan a los profesionales sanitarios herramientas para tomar las mejores decisiones respecto a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes según la evidencia existente.
En este contexto, los médicos cuentan con dos guías para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la EPOC: la mencionada GesEPOC y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2. Esta última es una iniciativa global y universal mientras que la primera propone una estrategia adaptada a las necesidades en el ámbito nacional.
Ambas formulan cómo estratificar el riesgo del paciente y establecen recomendaciones terapéuticas para cada clase de pacientes en fase estable, resume el doctor Luis Antonio Marcos Martínez, especialista en Medicina Interna en el Complejo Asistencial Universitario de León. “Establecen también medidas de prevención y recomendaciones de tratamiento de las exacerbaciones así como sugerencias terapéuticas en EPOC en fase terminal teniendo en cuenta las comorbilidades y los distintos rasgos tratables en cada caso”.
Estratificar el riesgo de la EPOC
Esa estratificación del riesgo en EPOC proporciona una evaluación de la probabilidad que tiene el paciente de sufrir agudizaciones, de conocer la progresión de la enfermedad, las posibles complicaciones, el aumento de mortalidad y el consumo de recursos sanitarios. “En los pacientes que presenten un alto riesgo de desarrollar dichos factores, debemos conocer su fenotipo clínico permitiendo así optimizar su tratamiento”, asevera el doctor Ruz Muriel.
Según la última actualización de la GesEPOC1, se aconseja diferenciar los siguientes fenotipos clínicos: el no agudizador, caracterizado por la presencia de un máximo de una agudización que no haya requerido atención hospitalaria en el año previo; el fenotipo agudizador eosinofílico, aquel que presenta dos o más agudizaciones ambulatorias en el año previo y/o al menos una agudización que haya requerido atención hospitalaria; y el fenotipo agudizador no eosinofílico al que pertenecen los pacientes que cumplen los criterios del fenotipo agudizador pero con menos de 300 eosinófilos /mm3 en sangre periférica.
Limitación al flujo aéreo
Por su parte, en la guía GOLD2 se aconseja determinar la gravedad de limitación al flujo aéreo mediante la presencia e intensidad de la alteración espirométrica para evaluar al paciente con EPOC.
En este contexto, la guía establece cuatro tipos de gravedad de la patología: leve en el caso de los pacientes con FEV1 mayor o igual al 80% del valor esperado; moderado si es menor del 50 % o mayor del 80 %; grave si es menor del 30 % y mayor del 50 % del valor esperado; y muy grave si el FEV1 es menor del 30 %.
“Así, la gravedad de limitación al flujo aéreo junto con los síntomas del paciente y el historial de exacerbaciones moderadas y graves es vital para el diagnóstico, pronóstico y consideración de otras estrategias terapéuticas”, concluye el doctor Ruz Muriel.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: David Roldán Molina, Inés Rueda, Inmaculada Sánchez, José Antonio Ordoñez Pozo, José María Narváez Martín, Luis A. Marcos Martínez, Martín López Marín, Rodrigo Ruz Muriel y Silvia Álvarez Barbancho.
Referencias:
1 M. Miravilles, M Calle, J. Molina et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Archivos de Bronconeumología. 2022; 58: 69-81
2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute.Ed. 2021.
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