María Victoria Mateos, presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, subraya que la investigación es clave para ofrecer una mejor asistencia a los pacientes con patología oncohematológica.
¿Qué salud tiene la Hematología/Oncohematología en España?
La especialidad de Hematología y Hemoterapia tiene una buena posición en España, en primer lugar, porque en cada una de las áreas que integran la especialidad, entiéndase, clínica, laboratorio, medicina transfusional, trombosis y hemostasia, han ocurrido importantes avances, muchos de ellos generados por la investigación que los investigadores españoles realizan en el país. España es uno de los países en donde se realiza mayor cantidad de ensayos clínicos y esto nos posiciona muy bien a nivel mundial. El compromiso de los hematólogos debe ser formar a los jóvenes hematólogos en investigación básica y traslacional para mantener y potenciar esta posición privilegiada. Actualmente, la Sociedad Española de Hematología Hemoterapia tiene registrados más de 3.000 asociados, lo que evidencia indirectamente la buena salud que goza la hematología española
¿Cómo ha evolucionado la patología hemato-oncológica en los últimos años y cómo se ha mejorado la asistencia?
En los últimos años, la intensa investigación básica realizada ha generado datos nuevos, muy relevantes, acerca de la biología de cada uno de los cánceres hematológicos que permiten afinar mucho más el diagnóstico utilizando marcadores biológicos y/o moleculares. Esta investigación básica, seguida de una investigación traslacional, ha conducido a la realización de ensayos clínicos basados en la evaluación de fármacos nuevos dirigidos a dianas moleculares que en muchos casos son las responsables directas de la enfermedad.
¿Cómo se ha traducido en el abordaje del cáncer hematológico?
Actualmente, el tratamiento de varios tipos de cáncer hematológico incluye el empleo de fármacos dirigidos a alteraciones moleculares específicas de esa variedad de cáncer, lo que se ha denominado Medicina de Precisión, que ha contribuido de forma significativa a mejorar la supervivencia de los pacientes. Ahora, no basta con que la enfermedad desaparezca a los ojos del hematólogo en el microscopio, es necesario profundizar la respuesta hasta intentar eliminar la alteración molecular que la produce.
En cuanto al Plan de Medicina de Precisión, ¿cómo se está articulando desde los servicios de Hematología?
En cuanto al diagnóstico molecular de las enfermedades hematológicas, creo que en España existe una buena red de cooperación entre todos los hospitales españoles, que permite que aquellos hospitales en los que no se realiza un determinado estudio, puedan enviar las muestras a los centros donde se realizan, de manera que el paciente disponga del resultado que puede guiar su tratamiento. Es claro que no todos los estudios pueden realizarse en todos los hospitales porque como mínimo, los estudios resultarían muy costosos y poco rentables. En España hay diferentes modelos de enfermedades con centros de referencias donde poder hacer estos estudios moleculares.
¿Qué papel tiene la SEHH en esta red de cooperación?
La SEHH y sus 23 grupos de trabajo están bien organizados y contribuyen a que todo funcione correctamente. Esto es aplicable también a la evaluación de la respuesta y de la enfermedad mínima residual, que va a condicionar en un futuro las duraciones de los tratamientos, probablemente, o la elección de determinadas terapias. Realizar estos procesos de forma centralizada y en unos pocos centros no solo genera recursos más sostenibles, sino que también garantiza la calidad y la seguridad de los resultados.
¿Cómo se valora la respuesta al tratamiento?
Los criterios de respuesta han variado y, con ello, la asignación de factores pronósticos. Si a esto se añade, que en los últimos años, la posibilidad de un diagnóstico más precoz es una realidad, el resultado es la obtención de mejores índices de supervivencia e incluso de curación para algunos tipos de cáncer hematológico. Podemos concluir, sin lugar a duda, que en España en los últimos años la asistencia de los pacientes con enfermedades hemato-oncológica está a nivel de todos los países desarrollados del mundo. España es un país importante en investigación clínica, de interés para la industria farmacéutica, por lo que muchos pacientes se benefician de la incorporación a ensayos clínicos y con ello de tratamientos novedosos que en muchos casos mejoran su supervivencia y/o producen su curación. Es claro que la mejoría de la supervivencia del cáncer hematológico está basada en cuatro pilares fundamentales: la detección precoz, la asistencia, la docencia y fundamentalmente la investigación.
¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrentan?
Uno de ellos y quizás el más importante en estos momentos es mejorar el acceso a la innovación, no solo de los tratamientos oncológicos, sino también de los anticoagulantes, moléculas específicas para el tratamiento de anemias hemolíticas, congénitas, hemofilia… Hemos de continuar luchando por un modelo de evaluación y aprobación de fármacos más eficaz y transparente.
¿Existen retrasos en el acceso a la innovación?
Los retrasos en España son cada vez mayores, a pesar de que, como ya he señalado, nuestro país es prioritario para el desarrollo de ensayos clínicos. Esto es preocupante porque, si la realización de ensayos no se traduce en un acceso universal a la innovación una vez que los fármacos son aprobados en Europa, podría no merecer la pena esa investigación clínica, e incluso, España podría llegar a dejar de ser el sitio ideal para realizar ensayos clínicos. Tenemos que intentar que la innovación llegue a todos los pacientes, porque la actual situación genera una falta de equidad en el acceso a fármacos entre los diferentes países de la Unión Europea. Es muy frustrante ofrecer a los pacientes fármacos nuevos en los ensayos clínicos, que son aprobados por la agencia europea de medicamentos, y que luego no se pueden ofrecer a los pacientes en el día a día. Apelamos por un entendimiento entre las partes implicadas en los procesos de negociación para llegar a acuerdos que sean favorables para todas las partes.
¿Qué relación tienen con sus colegas oncólogos?
Tenemos una relación estrecha con los oncólogos y con la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), puesto que compartimos objetivos comunes en la docencia, investigación y asistencia de los pacientes con cáncer, ellos con el cáncer no hematológico y nosotros con el cáncer hematológico. Aunque, la gran diferencia a nivel de especialidad es que la especialidad de Hematología y Hemoterapias tiene competencias en áreas como el diagnóstico biológico de las enfermedades hematológicas y laboratorio central de hematología, el área de trombosis y hemostasia, la medicina transfusional y la hematología clínica benigna, que no forman parte del corpus de conocimiento de la Oncología.
¿Cuáles son sus objetivos comunes?
En la asistencia de los pacientes con cáncer, ambas especialidades luchamos por un diagnóstico precoz, por estar bien formados y entrenados en la utilización de fármacos antitumorales y quimioterapias sistémicas, terapia target, así como para el manejo de los efectos adversos que pueden inducir. Ambos defendemos la multidisciplinariedad de la atención, el cuidado de los aspectos psicosociales, la calidad de vida, la necesidad de acompañamiento integral de los pacientes, la terapia domiciliaria, el desarrollo de la telemedicina, la lucha por el acceso a fármacos… Con lo cual, son muchos los aspectos comunes que sustentan el vínculo.
¿Cómo se canalizan?
En este sentido, en 2017, ambas sociedades firmamos un acuerdo marco de colaboración que está resultando muy fructífero a hematólogos y oncólogos, pero sobre todo a los pacientes con cáncer. En ese momento nos unimos en favor del desarrollo óptimo de la inmunoterapia contra el cáncer, lo que poco a poco vamos logrando. Recientemente, nos hemos unido para elaborar un documento de reflexiones y/o recomendaciones para la incorporación de fármacos de valor en la cartera del Sistema Nacional de Salud (SNS), y al hilo de este documento, también organizamos una jornada conjunta a puerta cerrada para analizar este asunto junto con el actual director general de Cartera y Farmacia del SNS, César Hernández. Pensamos que se han dado pasos importantes desde entonces, pero todavía queda mucho por hacer.
El cáncer hematológico, ¿tiene un papel prioritario en el Plan Nacional del Cáncer?
Todos los que nos dedicamos a abordar el cáncer, ya sean tumores sólidos o cáncer de la sangre, pensamos que hay que renovar la estrategia para abordar esta enfermedad desde diversos ángulos, abarcando desde la atención médica hasta la investigación.
¿El sistema sanitario tiene que empezar a cambiar la sistemática de gestión sanitaria?
Considero que habría que mejorarla en los aspectos que conciernen a la división tradicional entre Atención Primaria y Especializada. Abogo por una mayor coordinación. Tienen que ir más de la mano en cuanto al cáncer.
¿Hay equidad en la implantación de los nuevos tratamientos en las distintas comunidades?
En este tema hay que seguir trabajando para lograr la máxima equidad. Con relación al grado de satisfacción de la implantación de la terapia CAR-T en el sistema público, este es positivo, sobre todo después de la segunda selección de hospitales que se ha llevado a cabo recientemente. Fue una estrategia inicial conservadora, pero útil, puesto que no se sabía cómo iba a funcionar, fundamentalmente desde el punto de vista de la seguridad. Implicaba un equipo multidisciplinar y se seleccionaron unos pocos centros inicialmente para garantizar el éxito. Ya se ha visto que es una estrategia factible y cada vez un mayor número de pacientes candidatos para recibir esta terapia, la reciben. Estamos en un momento de expansión.
Las CAR-T ya llevan unos años disponibles para pacientes oncohematológicos, ¿cómo están funcionando?
En cuanto a las nuevas estrategias de inmunoterapia, los linfocitos T-CAR han sido las estrategias más novedosas que se han incorporado, inicialmente contra los cánceres hematológicos. Hay ya una gran cantidad de pacientes tratados dentro y fuera de ensayos clínicos.
¿Cómo están evolucionando?
Los datos son muy positivos y buena prueba de ello es que las agencias reguladoras aprobaron los linfocitos T-CAR para leucemia aguda linfoblástica (LAL), luego linfoma B difuso de célula grande (LBDCG) en recaída, linfomas de células del manto y más recientemente en mieloma múltiple. Con seguimiento largo tenemos una proporción de pacientes que podemos considerar potencialmente curados o, al menos, largos supervivientes.
¿Cómo se aborda el manejo de los largos supervivientes?
El ver que a 5-6 años hay un grupo de pacientes (30-40 por ciento) que permanecen vivos y libres de progresión, cuando no tenían muchas más opciones de tratamiento, creo que son datos muy positivos. Obviamente, el movimiento lógico de estas terapias es pasar a líneas de tratamiento más precoces y esto ya se está investigando en todas las enfermedades hematológicas. Por lo tanto, parece que esta estrategia, al menos en estas enfermedades, se posiciona como un estándar de tratamiento que vamos a utilizar cada vez antes en estos pacientes y ojalá nos movamos hacia plataformas de tratamiento que podamos considerar curativas.
¿Qué papel tienen en el mieloma múltiple?
En el caso concreto del mieloma múltiple, hemos tenido la oportunidad de tratar a pacientes con mieloma múltiple en fases avanzadas de la enfermedad, habiendo recibido todos los tratamientos convencionales, y realmente los datos son muy positivos. Tenemos pacientes que no solo responden, sino que alcanzan respuestas completas o, lo que es lo mismo, enfermedad mínima residual negativa y tienen una duración de la respuesta absolutamente inesperada para el tipo de pacientes y la línea de tratamiento en la que recibieron las células CAR-T. En mieloma múltiple, estos datos han sido claramente un punto de inflexión para, de nuevo, moverlos hacia líneas más precoces. Y la investigación clínica en mieloma múltiple con linfocitos T-CAR va realmente muy rápido, con ensayos completados en pacientes después de una única línea de tratamiento y pacientes incluidos en ensayo clínico en primera línea de tratamiento.
¿Cómo impactan en la calidad de vida del paciente?
Globalmente en la Hematología, el linfocito T-CAR tiene que posicionarse en el sitio idóneo para conseguir estrategias curativas para un mayor número de pacientes en estas enfermedades, por un beneficio muy importante, y es que habitualmente los pacientes con enfermedades hematológicas reciben tratamientos continuos, lo que hace que tengan que acudir periódicamente al hospital. La estrategia de los linfocitos CAR-T es una infusión única y el paciente se queda libre de enfermedad y de tratamiento, y esto impacta especialmente en la calidad de vida del paciente.
¿Qué otras indicaciones podrían tener las CAR-T?
En tumores sólidos, los linfocitos T-CAR todavía están en investigación. El tumor sólido es diferente al cáncer hematológico. Hay que buscar una diana específica en cada tumor frente a la cual poder fabricar estos linfocitos T-CAR y luego necesitamos que penetre en el tumor sólido, lo cual es complicado debido a que los tumores sólidos se rodean de una barrera que impide esta entrada.
¿Qué papel tienen las CAR-T en la patología oncohematológica pediátrica?
Si tomamos como prototipo de patología oncohematológica pediátrica, la leucemia linfoblástica aguda, debido a su elevada frecuencia, hemos de decir que ha sido precisamente en los casos de leucemia linfoblástica aguda refractarias o en recaídas donde la terapia CAR-T ha demostrado su mayor éxito. En los ensayos clínicos realizados en España y a nivel mundial se han obtenido resultados positivos en pacientes con leucemia linfoblástica aguda refractaria o en recaída tratados con terapia CAR-T 19, objetivándose una supervivencia a un año libre enfermedad del 50 por ciento, y global del 76 por ciento. Estos resultados, por supuesto son muy alentadores, y han sido el punto de motivación inicial para producir células CAR-T que tienen por target otros antígenos celulares.
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