Determinantes sociales en salud, un aspecto sanitario crítico pero difícil de abordar

El abordaje de las desigualdades en salud es un asunto muy complejo, ya que la salud es multifactorial y, por tanto, las desigualdades en salud también lo son. La OMS define el gradiente social como la desigualdad en salud a lo largo del continuo de la condición socioeconómica.

Este gradiente social está presente en nuestro sistema sanitario, siendo los determinantes sociales en salud un área de interés académico, docente y de investigación en auge. Y es que estos determinante sociales (la situación socioeconómica, el nivel de educación, lugar de residencia, entorno laboral, la red de relaciones sociales y familiares, así como la capacidad de acceder a los servicios sanitarios) condicionan la existencia de desigualdades e inequidades que impactan en los resultados en salud.

Determinantes sociales y datos sanitarios

Analizar la brecha entre estos condicionantes sociales y la salud ha sido el tema central del seminario de periodistas “Diálogos MSD Inventing for Life: determinantes sociales en salud”, organizado por MSD España junto con la Fundación Gaspar Casal, que se acaba de celebrar en Toledo.

En él se han manejado multitud de datos, como los recientes del Libro de la Salud del Hospital Clinic de Barcelona y la Fundación BBVA, que revelan que dichos resultados en salud dependen solo en un 27 por ciento de factores biológicos y genéticos. Un 43 por ciento tienen que ver con los estilos de vida, un 19 con condiciones medioambientales y un 11 por ciento con el sistema sanitario. Así lo destacaba Cristina Nadal, directora ejecutiva de Policy de MSD, en España en la inauguración del encuentro.

Otro del Grupo de Epidemiología y Salud Pública del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERESP), publicado recientemente en la revista Nature, señalaba que en nuestro país las personas con menos recursos viven entre tres y cuatro años menos que aquellas con mejor situación económica. Ello se debe fundamentalmente a que un mayor poder adquisitivo da acceso a una mayor calidad de vida, a un nivel de formación más elevado, a unos mejores y más completos servicios sanitarios, y a una mejor y más variada alimentación, entre otros determinantes.

Equidad sanitaria

Para lograr una equidad sanitaria es necesario un abordaje multisectorial en cuanto a formación y concienciación, un aumento del registro de datos y evidencias, y políticas efectivas, como se concluía en el seminario.

El encuentro lo inauguraba la secretaria de Estado de Sanidad, Silvia Calzón, quien ponía el acento en la vigencia del conocido como Informe Lalonde, publicado en 1974, y que subrayaba la importancia de los factores ajenos al sistema sanitario en la mejora y mantenimiento de la salud. Según Silvia Calzón, estos son aspectos que no han calado suficientemente en la sociedad. Y, además, destacaba que “nos cuesta reconocerlos en nuestro propio entorno”. Sin embargo, basta con consultar los atlas de mortalidad para ver que los peores datos siempre se corresponden con los barrios más desfavorecidos, señalaba.

Patrón socioeconómico y enfermedades crónicas

Calzón recordaba el claro patrón socioeconómico de las enfermedades crónicas. Cuanto menor sea este nivel, existe mayor prevalencia de cronicidad; y ponía a la diabetes como ejemplo del gradiente social. En los datos del último informe 20/21 del SNS se observan grandes diferencias entre las clases más y menos favorecidas. Con una diferencia de entre el 3 y el 8 por ciento en la prevalencia de esta enfermedad, señalaba.

La secretaria de Estado recordaba también el editorial del BMJ, publicado durante la pandemia, en el que se afirmaba que “la Salud Pública tiene que ser capaz de ganar la guerra, pero también de ganar la paz”, en el sentido de no permitir que la crisis por la COVID-19 aumentara las inequidades, es decir, diferencias evitables e injustas en salud.

Salud y Sanidad

Silvia Calzón habló asimismo de la diferencia entre Salud y Sanidad. “Sanidad en el imaginario colectivo está más vinculado al sistema asistencial”, decía. Al tiempo que ponía en valor el sistema sanitario como generador de equidad, intentando paliar los efectos de otros factores en la salud de las personas. “Por eso es importante que ese sistema sanitario siga siendo universal”.

Todos los ministros son ministros de Salud, comentaba, recordando las palabras de la que fuera directora de la OMS, Margaret Chan, y esto es aplicable a toda la administración. “Todos los consejeros y concejales también son ministros de salud porque todas las políticas acaban influyendo en la salud de las personas”.

Evaluación de Impacto en Salud

Por último, se refirió a la Evaluación de Impacto en Salud como uno de los principales instrumentos para hacer efectiva esa implicación de la salud en todas las políticas. En este sentido se refería al Proyecto de Ley de equidad, sostenibilidad y cohesión, en el que se contempla la obligatoriedad de incluir la evaluación del impacto en salud en la memoria de análisis de las normas que hace la Administración del Estado.

Silvia Calzón también destacó el anteproyecto de ley de la Agencia Estatal de Salud Pública en el que se quiere incorporar, junto a la tradicional vigilancia de enfermedades transmisibles, la vigilancia de las enfermedades crónicas, y hacer una medición y un seguimiento de todas las desigualdades sociales en salud.

¿Qué son los determinantes sociales en salud y cómo nos afectan?

En la primera de las mesas participaba la doctora Marisol Rodríguez, catedrática de Economía Aplicada de la Universidad de Barcelona, quien, entre otras cosas, reconocía la complejidad para abordar estas desigualdades, ya que los determinantes sociales van mutando.

“No tenemos claras las respuestas ni cuáles son las mejores políticas”, ya que se desconocen los mecanismos por los que las desigualdades socioeconómicas se convierten en desigualdades en salud. Sin embargo, y al igual que lo hacía Silvia Calzón, destacaba el papel del sistema sanitario en la equidad. Según ella, este sistema tiende a tratar por igual a todos aquellos que tienen igual enfermedad.

Marisol Rodríguez habló del Informe Black, publicado en 1980 por el Departamento de Salud y Seguridad Social del Reino Unido, al que calificó como la biblia de las desigualdades en salud.

José Ramón Banegas, catedrático de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, habló de ejemplos de políticas públicas que han impactado en estos determinantes en salud, y también puso de manifiesto los problemas para abordar estas desigualdades, señalando, al igual que lo hicieran los anteriores ponentes, las dificultad para poner en marcha políticas efectivas en salud.

Por último,  Manuel Franco, profesor de Epidemiología de la Universidad de Alcalá de Henares y de la Universidad John Hopkins de Baltimore en Estados Unidos, reflexionó a cerca de la frase de Rudolf Virchow, quien decía que “la Medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la Medicina a gran escala”. Con esta premisa de partida incidía en la necesidad de distinguir entre Medicina, Sanidad y Salud Pública y ponía sobre la mesa el “bajísimo nivel” de entendimiento de los determinantes sociales entre los alumnos de Medicina o Biología Sanitaria. Manuel Franco destacaba, en su intervención, la importancia de incluir, ya desde del grado de Medicina, conocimientos en materia de epidemiología, tecnología social y Salud Pública.

A lo largo del seminario se puso de manifiesto la necesidad de incidir en este aspecto de la Medicina y de ponerlo en valor tanto ante la sociedad en general como ante los profesionales sanitarios en particular. Y es que, como se destacó en varias de las intervenciones,  España es un país preocupado en minimizar la brecha entre determinantes sociales y salud.

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