Claves para hacer un correcto diagnóstico de asma y su diagnóstico diferencial

El asma es una entidad clínica compleja por su variabilidad de presentación, por lo que su diagnóstico debe basarse en una meticulosa historia clínica (anamnesis), una exploración física completa y las pruebas funcionales respiratorias, principalmente, la espirometría. Así lo indica el doctor Javier Naranjo Armenteros, médico adjunto del Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Por su parte, el doctor Álvaro Morán Bayón, médico de familia, explica que en Atención Primaria se debe preguntar siempre por los llamados “síntomas guía”, como son las sibilancias, la tos, la disnea, la opresión torácica, etc. “En la anamnesis nos debemos centrar en la presencia de antecedentes de rinitis, atopia, alergias estacionales o asma en otros miembros de la familia. Posteriormente, se debe realizar una exploración física en la que podemos ver obstrucción nasal, sibilancias, etc., pero siempre hay que recordar que una exploración física normal no excluye el diagnóstico de asma”.

Posteriormente, la confirmación de asma en un paciente con sospecha clínica se debe objetivar en pruebas de función respiratoria: obstrucción al flujo aéreo reversible y variable, e hiperreactividad bronquial.

El doctor Gabriel José González Salazar, facultativo del servicio de Urgencias del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, en Madrid, añade que, una vez realizadas la historia clínica y la exploración física completas, se deben hacer las pruebas diagnósticas. La primera que se debe considerar es la espirometría, para evaluar el cociente FEV1/FVC, con valores de referencia internacionales para todas las edades.

Otras pruebas mencionadas por el especialista son la broncodilatación con salbutamol, el tratamiento con glucocorticoides, el registro de variabilidad del PEF o la prueba de provocación bronquial inespecífica. “Existe un algoritmo reflejado en la Guía GEMA 5.1 que puede ayudar al médico”, señala González Salazar.

Espirometría forzada y prueba broncodilatadora

El doctor Morán Bayón comenta que la espirometría es “la prueba principal para el diagnóstico de asma”, y, si bien es “accesible” en su centro de salud, no ocurre lo mismo en otras consultas. En estos casos, se puede recordar la utilidad de la medición del pico espiratorio de flujo (PEF o Peak Flow).

“Debemos, en un primer paso, objetivar la obstrucción al flujo aéreo (FEV1/FVC por debajo del límite inferior de referencia en función de edad y raza/etnia)”, señala el doctor Morán.
A continuación, se realiza una prueba de broncodilatación que se considera positiva con un aumento del FEV1 ≥ 12 y ≥ 200 ml respecto a los valores basales del paciente. Una prueba broncodilatadora normal no excluye el diagnóstico de asma, ya que la reversibilidad del cuadro no está presente en todos los pacientes.

Según la doctora Johanne Montilla Valero, médica del Centro Médico Los Tilos, en Segovia, la espirometría forzada en un primer contacto con el paciente no es esencial. “En Atención Primaria, hoy día, hay centros de salud en los que no se cuenta con este recurso, pero luego para realizar un correcto seguimiento y efectividad de la terapéutica sí es primordial”, indica.

Diagnóstico en casos especiales: asma en el niño

El doctor Morán Bayón comenta que la sospecha diagnóstica de asma en el niño es similar a los adultos, pero las pruebas diagnósticas varían en función de la edad del menor. Por encima de los cinco-seis años de edad la interpretación de pruebas de función respiratoria es similar a los adultos. Por debajo de los tres años la realización de una espirometría forzada es compleja y no es fiable.

Por su parte, el doctor Manuel Rodríguez Rodríguez, médico de familia del Centro Médico Adeslas de Salamanca, comenta que cuando un niño menor de tres años de edad presenta tres o más episodios de obstrucción bronquial, o incluso cuando presenta sólo un primer episodio, pero tiene antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o personales de atopia (dermatitis atópica, etc.), y en todo niño mayor de tres años que presente un episodio de obstrucción bronquial, el diagnóstico más probable es el de asma bronquial. En este caso, es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte.

Asma en el paciente mayor

El diagnóstico en ancianos es complejo, ya que su sintomatología se ve condicionada por otras comorbilidades que pueden agravar la disnea (EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.). En todas las edades es importante comprobar el buen uso de los inhaladores y la técnica inhalatoria, pero en los ancianos más, ya que pueden tener la capacidad respiratoria disminuida o estar en situaciones de encamamiento; por lo tanto, la selección del dispositivo es muy importante.

Asma ocupacional

Respecto al trabajador con asma ocupacional, la doctora Oriana Provenzano Rodríguez, médica del servicio de Urgencias del centro de salud Los Castillos, en Alcorcón (Madrid), comenta que el diagnóstico debe incluir, además de la clínica y la exploración física, el test de broncodilatación (si hay clínica típica y la espirometría tiene un patrón obstructivo). También se debe hacer el test de hiperreactividad bronquial, dado por histamina, metacolina, ejercicio o pruebas cutáneas por punción del alérgeno sospechoso al que esté expuesto el trabajador.

Otras pruebas apuntadas por la doctora Provenzano Rodríguez son la comprobación de la elevación de las IgE séricas específicas del alérgeno profesional y el test de provocación bronquial específica con antígeno (método de confirmación de la relación causal).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de asma es muy amplio, ya que multitud de enfermedades tienen síntomas similares, como señala el doctor Morán Bayón. Las principales son la enfermedad obstructiva crónica, la insuficiencia cardiaca, los tumores o masas pulmonares y las infecciones respiratorias, entre otras.

Por su parte, la doctora María Marcelina Rodríguez Currais, médica del servicio de Urgencias del Hospital HM Torrelodones, en Torrelodones (Madrid), apunta diversas indicaciones para realizar el diagnóstico diferencial. Por un lado, señala que “no todas las sibilancias son asma”. “Puede estar relacionado con obstrucción mecánica de la vía aérea por un cuerpo extraño; en estos casos, el cuadro es brusco y grave. Además, tenemos el antecedente traumático o accidental de la entrada del cuerpo extraño”.

Respecto a los tumores de vía aérea superior, de mediastino, edema laríngeo, la obstrucción puede ser brusca, pero va evolucionando su gravedad con el tiempo. “Los pacientes mejoran muy poco con el tratamiento convencional del asma, lo que nos obliga a investigar con pruebas de imagen o marcadores tumorales. Los tumores carcinoides están asociados habitualmente a estridor más que a sibilancias”.

También puede estar relacionado con insuficiencia cardiaca congestiva, bronquitis aguda o crónica, incluso enfisema. En estos casos, la clínica es fundamental asociada a la gasometría arterial y la radiografía de tórax en los casos urgentes, y, al ECG ecocardiograma o TAC torácico, en el estudio ambulatorio en la consulta.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Agustín Rojas-Vieyra Bell, Álvaro Morán Bayón, Gabriel José González Salazar, Javier Naranjo Armenteros, Manuel Rodríguez Rodríguez, Johanne Montilla Valero, María Marcelina Rodríguez Currais, Oriana Provenzano Rodríguez y Rosa Gordo Martín.

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