La falta de adherencia se ha asociado a una disminución de la calidad y de la esperanza de vida, da lugar a un peor control de la enfermedad, incrementa sus complicaciones y repercute en un aumento de las consultas, hospitalizaciones y pruebas complementarias, con el consiguiente incremento del gasto sanitario.
La falta de adherencia terapéutica tiene importantes consecuencias tanto para el paciente, como para el profesional sanitario y para el Sistema Sanitario. Para el paciente aumenta el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en prevención primaria y/o agravar su enfermedad cardiovascular preexistente en prevención secundaria.
Para el profesional implica un importante grado de frustración la ausencia de control de parámetros analíticos y la no consecución de objetivos terapéuticos y para el Sistema Sanitario supone un aumento de los costes económicos, laborales, sociales derivados de un exceso de morbimortalidad y del uso de terapias más caras y complejas.
Control del LDL
Las evidencias son lo suficientemente robustas para afirmar que el cLDL es un factor causal y que cuanto más bajo, mejor. Además, cuanto antes se consiga, mucho mejor.
En el contexto actual, la pandemia de la COVID-19 está provocando cambios muy sustanciales. De hecho, la asistencia ambulatoria del paciente cardiológico ha cambiado y todavía lo hará más, puesto que la consulta telemática ha adquirido gran importancia.
La Sociedad Española de Cardiología, conjuntamente con las tres sociedades de médicos de Atención Primaria, ha redactado un documento para buscar soluciones minimizando el impacto que la pandemia está teniendo en los pacientes.
Mejorar la adherencia
A la hora de mejorar la adherencia hay que tener en cuenta una serie de estrategias. Las técnicas se centran en la simplificación del régimen, dosis menos frecuentes, fórmulas de liberación controlada y combinación de fármacos.
En el área educativa, se dirigen a todos los ámbitos sanitarios, desde el institucional a los que prestan atención directa al paciente, como son el médico, la enfermera y el farmacéutico.
La adherencia terapéutica es un factor clave para asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario, ya que la no adherencia se vincula a peores resultados de salud y mayores costes para el sistema.
En este contexto, la receta electrónica permite una evaluación indirecta de la adherencia, lo que permite conocer los incumplimientos e intentar corregirlo de una manera activa.
La adherencia se consigue, o al menos se mejora, con educación para el paciente, con un tratamiento simple y explicado, y sin cambios repetidos de medicación.
Seguimiento
En prevención secundaria y en pacientes de alto o muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular subclínica, la adherencia suele ser deficiente, especialmente a largo plazo, ya que son pacientes que precisan de un gran número de fármacos y con efecto fundamentalmente preventivo y no son sintomáticos.
En este grupo de pacientes se requeriría un seguimiento más exhaustivo, se iniciará mediante el método de entrevista clínica personalizada, utilizando alguno de los test de autocuestionario, en el supuesto de que el paciente refiera ser cumplidor.
Cuando se sospecha el incumplimiento, se aplicará el método de recuento de comprimidos o bien con un seguimiento por parte de enfermería, reforzando la valoración clínica del paciente. A esto hay que añadir una entrevista dirigida al cumplimiento terapéutico, modificando y adecuándolo a los requerimientos del paciente para su cumplimiento.
Combinaciones fijas
Las combinaciones fijas favorecen la adherencia terapéutica y forman parte de una estrategia para asegurar la consecución de objetivos en prevención cardiovascular y su mantenimiento en el tiempo.
En prevención secundaria es fundamental el control lipídico utilizando una combinación. Es recomendable considerar el tratamiento con combinación fija desde el inicio en prevención primaria con factores de riesgo altos.
Los criterios clínicos que podrían determinar la indicación preferente de la combinación fija son pacientes con antecedentes de no adherencia o que presenten alguno de los factores predictores de no adherencia farmacológica. También hay que centrarse en los que no estén bien controlados con dosis equipotentes y con problemas de adherencia, y los que tienen con pluripatología y están polimedicados.
Al inicio del tratamiento
En este contexto, hay que recordar que la disponibilidad de una formulación de combinación fija con una dosis alta de estatina, como puede ser rosuvastatina más ezetimiba, está recomendada generalmente tras un evento agudo. En estos casos se puede valorar el inicio del tratamiento durante el ingreso por un evento cardiovascular agudo o al alta.
Un momento clave para valorar la prescripción de la combinación fija es cuando se detecte una baja adherencia al tratamiento por cualquier razón o durante el seguimiento de un paciente tras un evento cardiovascular agudo.
En pacientes polimedicados o que pidan una reducción o simplificación de sus múltiples tratamientos, independientemente de que sea o no un paciente adherente, se debe considerar la pauta combinada desde el inicio.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Luis Marcial Bernat Gil, Víctor Manuel Moreno Comins y Antonio Morillo Gil, de Valencia; Arturo Andrés García, José Miguel Chopo Alcubilla y David Bru Guinda, del Centro de Especialidades San José, de Zaragoza; los médicos generales Luis Manuel López Ballesteros, Pedro Luis Antona del Val y Francisco Javier Fernández de Frutos, Pilar Álvarez Rocha, Pablo Manuel Rodríguez López y Eligio González Moro, de Valladolid, y los cardiólogos Ana Idoate Gastearena, Cristian Tiano Demolitsas y Juan José Restrepo, el endocrinólogo Josu Pérez Yeboles y los médicos de Familia Julia de Pablo Troitiño y Guillermo Hernando Ibáñez de Gauna.
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