El ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres. Se calcula que 16.000 pierden la vida, cada año, a costa de esta enfermedad en nuestro país. Son unas cifras que doblan las producidas por cáncer de mama y hasta 14 veces las provocadas por accidentes de tráfico. Sin embargo, parece que la sociedad está más concienciada sobre estas últimas que sobre la prevención y el cuidado de los accidentes cerebrovasculares, reflexiona la doctora Maite Martínez Zabaleta, neuróloga vascular; subdirectora médica del Hospital Universitario Donostia, en San Sebastián; coordinadora de la Unidad de Ictus del centro; profesora asociada en la Universidad del País Vasco, y tesorera de la Sociedad Española de Neurología (SEN), que ha concedido una entrevista a EL MÉDICO.
¿Por qué los accidentes cerebrovasculares son más prevalentes en la mujer?
Realmente, parece que las mujeres estamos algo más protegidas frente al ictus durante nuestra edad fértil y prácticamente hasta la ancianidad. Aunque no se sabe cómo, se cree que la hormona sexual femenina, el estrógeno, ejerce un efecto protector de alguna manera y con la menopausia ese efecto desaparece y las enfermedades neurológicas nos afectan de diferente manera. Por otro lado, vivimos más años, lo que se relaciona con que a partir de los 75 años el ictus sea más incidente en las mujeres. Existen estudios que sugieren que no manifestamos la enfermedad de la misma manera y los síntomas de inicio pueden resultar en ocasiones algo más inespecíficos. Se cree, incluso, que la mujer puede reaccionar de forma algo diferente a algunos tratamientos. Y a esto hay que añadir que, además, las mujeres solicitamos ayuda más tarde porque nos dedicamos a cuidar a otros y nos cuesta dejar lo que estamos haciendo para priorizarnos. Cuando una mujer sufre un ictus, lo padece de una forma más grave que el hombre y genera secuelas más incapacitantes; y, si hablamos de mortalidad, el sexo femenino tiene un 40 por ciento más de probabilidades de morir tras un accidente cerebrovascular que un hombre. Hablando de ictus, en general, todo es peor en la mujer.
¿En qué medida afectan los cambios hormonales en las enfermedades neurológicas? ¿Influyen en la reacción frente al tratamiento?
No existen evidencias claras, pero hay muchas líneas de investigación que apuntan a los cambios hormonales de la mujer como causantes de algunas de las enfermedades. Seguramente, hay múltiples razones, pero lo cierto es que nuestro cerebro parece reaccionar de manera distinta al del hombre. Es indudable que hay diferencias biológicas claras, algunas tienen que ver con genética, pero la que parece que tiene una mayor importancia es la hormona sexual femenina y su acción directa sobre algunas áreas cerebrales. Se cree que los estrógenos interaccionan sobre la acción de algunos neurotransmisores, interaccionan con la función del sistema inmunitario, y hacen que nuestro cerebro desarrolle más o menos inflamación ante el mismo elemento lesivo. Esto podría explicar no solo que enfermemos más de algunas cosas, sino que lo hagamos de manera distinta. En definitiva, son reacciones biológicas que están muy vinculadas a las hormonas sexuales.
¿En Neurología se manejan igual las enfermedades en hombres y en mujeres?
Afortunadamente, las cosas han cambiado mucho en todos los sentidos. Hace unas décadas las mujeres éramos poco visibles incluso en lo fundamental. En los ensayos clínicos estábamos muy poco representadas, cuando se analizaban los resultados no se desagregaban los datos por género de forma que era difícil evaluar los resultados. En el ámbito del conocimiento, las cosas han cambiado mucho y ahora, estamos más representadas en todos los campos de la ciencia. Lo que no está tan claro es que esto sea así en la práctica clínica real, considero que todavía no hemos sido capaces de incluir todo este nuevo conocimiento ni se tienen en cuenta las diferencias de género a la hora de tomar decisiones. Y no hablo de equidad, sino de conocer estos aspectos que nos diferencian: que no nos manifestamos igual, que no siempre tenemos los mismos síntomas, que no reaccionamos igual a los tratamientos, que no metabolizamos igual algunos fármacos… Todas estas cuestiones deberíamos conocerlas mejor y aplicarlas en la práctica porque nos ayudarían a prevenir, a diagnosticar y a tratar mejor y de forma más personalizada. Y no solo en lo referente al género, sino a muchos otros aspectos que deben tender hacia una atención más personalizada ajustando, incluso, el tratamiento a la persona concreta que tenemos delante.
¿Podríamos decir que hay enfermedades neurológicas que son propias de la mujer?
Más que enfermedades neurológicas propias de la mujer, lo que hay son enfermedades más prevalentes. Hablaríamos, por ejemplo, de migraña, esclerosis múltiple, demencias tipo Alzheimer… son patologías que afectan del orden de tres mujeres por cada hombre, con una prevalencia claramente mayor. Luego hay otras, como pueden ser el Parkinson o el ictus, en las que el hombre está más afectado en frecuencia, pero parecen existir diferencias en la forma de manifestarse. En el caso de la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, se ha descrito una mayor presencia en la mujer de síntomas no motores como estreñimiento, dolor, alteraciones del olfato… Y una aparición más tardía, pero rápidamente progresiva, de los síntomas más característicos como el temblor o la rigidez. En lo que se refiere al ictus, estamos ante una enfermedad que acaba teniendo un mayor índice de mortalidad en la mujer, pero también hay que tener en cuenta que identificamos peor los síntomas que en el hombre. Es posible que no son tan parecidos a lo que tradicionalmente se ha considerado, a lo que hay que añadir que, además, la mujer evoluciona, pero generando más discapacidad. De lo que no hay duda, desde la perspectiva de la Neurología, es de que hay diferencias de género en la frecuencia, en la prevalencia y también en la forma de enfermar.
¿Esa brecha de género puede causar retrasos o errores en el diagnóstico?
Efectivamente, y como ya he comentado, tenemos más conocimiento, pero lo aplicamos poco. En ese sentido, los médicos estamos muy concienciados y sensibilizados con la fertilidad, el embarazo y el periodo de lactancia por el que pasan las mujeres. Son periodos vitales que, en general, nos preocupan mucho y sabemos que debemos proteger tanto a la madre como al feto porque no dejamos pasar el hecho de que hay que ajustar las dosis de los tratamientos o plantear un cambio. También hacemos ajustes por ancianidad, por función renal, por peso… Pero el género no es un aspecto condicionante, cuando quizás sí debería serlo. Lo cierto es que, desde el punto de vista de la terapéutica, el género tiene poco peso. Con respecto al tema diagnóstico y aunque la accesibilidad al sistema sanitario es igual para hombres y mujeres, considero que todavía existen condicionantes socioculturales que impiden un mejor diagnóstico de la mujer. Puede parecer una explicación simplista, pero hay muchos informes de género que revelan que las mujeres se dedican más a las labores de cuidado y otras tareas. Son esos factores socioculturales y de roles los que hacen que el diagnóstico se retrase, a veces, en gran medida.
¿Cómo se podrían revertir o solventar esas diferencias para tender hacia esa medicina personalizada?
De entrada, hay que difundir todo el conocimiento que ya existe, es importante que todos los profesionales se actualicen y eso pasa por hacer mucha educación. Tenemos que insistir en todo lo que dé presencia de la mujer en la Ciencia en todos los sentidos y a todos los niveles, incluida la investigación más básica. Tenemos que participar más en los ensayos clínicos, que analizar los datos de forma desagregada, financiar estudios con perspectiva de género e incluir conocimiento y experiencia de género en los sitios donde están quienes toman decisiones. Incluir esa práctica clínica en las guías y protocolos de actuación médica. También hay que promover cambios organizativos y culturales en nuestras organizaciones para que se aceleren hacia la igualdad. Hay múltiples acciones que nos ayudarían a mejorar, aunque la fundamental es la difusión del conocimiento que nos ayude a generar educación y concienciación entre todos, y no solo entre los profesionales sanitarios, sino en toda la sociedad. Creo que no consideramos el género como algo diferencial, pero parecen existir evidencias que apuntan a lo contrario. Necesitamos avanzar en ese sentido no solo para hacer las cosas de manera equitativa, sino para hacer las cosas mejor.
¿Qué hay del acceso a la salud de la mujer?
En este campo, las diferencias se dan, sobre todo, en los retrasos, es decir, las diferencias están basadas en este tipo de condiciones donde las mujeres consultan más tarde sobre su salud. Aquí también influye que hay síntomas que difieren de los de los hombres, que son los más conocidos o estudiados, porque la biología de la mujer hace que se manifiesten de forma diferente. Por tanto, las posibles diferencias en la atención médica no creo que sean intencionadas, sino que se dan una serie de condicionantes socioculturales y biológicos que hacen que las mujeres y los hombres no consultemos de la misma manera, pero no hay diferencias en el acceso a un centro sanitarios específico o a una terapia.
Decía que los cambios hormonales de la mujer son importantes en el desarrollo de enfermedades neurológicas, profundicemos en ello.
Aún se hipotetiza sobre la razón que explica las diferencias frente a la enfermedad entre hombre y mujer, y probablemente no existe una única razón, pero en todas las enfermedades neurológicas en las que la mujer se afecta de forma preferente se cree que una de las razones es la hormona sexual que provoca que nuestro cerebro responda distinto. La acción directa de estas hormonas en determinadas áreas cerebrales, su interacción con algunos neurotransmisores, con el sistema inmunitario, o su influencia sobre la conectividad neuronal son algunos de los mecanismos propuestos. En definitiva, se trata de que esas hormonas interaccionan con otros sistemas que son los que terminan condicionando esta diferencia.
Por tanto, la menopausia puede desencadenar la aparición de patologías neurológicas o empeorar las existentes.
Sin duda, la menopausia es un momento en el que cambia la historia natural de algunas enfermedades. Por ejemplo, la migraña está muy influida por los cambios en los niveles estrogénicos. Hay mujeres que hacen migraña exclusivamente durante el periodo menstrual y el embarazo influye en la mejoría del dolor, y con la menopausia mejora también porque son muy sensibles a los cambios en esos niveles de hormonas. También se cree que la enfermedad de Alzheimer está muy influida por estas hormonas. En general, da la impresión de que un alto nivel de estrógenos nos protege y que, al disminuir, nos manifestemos más en ciertas dolencias. Por tanto, la menopausia es un momento vital en la mujer que hace que enfermedades pre-existentes se manifiesten más o menos.
¿Y en el embarazo qué ocurre?
El embarazo es un momento vital muy importante, fundamentalmente por los cambios hormonales que se producen, pero también por otros cambios como los hemodinámicos por hipertensión, el daño endotelial o cambios en nuestro sistema inmunitario. Todo ello hace que, por una parte, podamos desarrollar enfermedades neurológicas que no teníamos; por otra, desarrollar síntomas neurológicos por enfermedades sistémicas que no teníamos; o, incluso, que enfermedades que ya teníamos –como la epilepsia o la esclerosis múltiple– durante el embarazo se manifiesten más o menos. También nos encontramos con problemas que son muy típicos de la gestación, como ocurre con el síndrome del túnel carpiano o el empeoramiento de algunos tumores. O sea, que hablamos de un momento vital muy trascendental para la mujer porque los cambios que se producen pueden hacer que el cerebro pueda enfermar. Por otro lado, hay síntomas propios del embarazo que tienen repercusiones. Por ejemplo, en mujeres que vomitan mucho puede desarrollarse la enfermedad de Wernicke, una encefalopatía caracteriza por el comienzo agudo de confusión, nistagmo, oftalmoplejía parcial y ataxia debida a la deficiencia de tiamina. Los cambios en la hipertensión arterial se relacionan con la preclamsia, la eclampsia o con síndromes cerebrovasculares. El embarazo es un momento muy trombogénico, por eso también hay determinados ictus que suceden en la gestación. La epilepsia es otra enfermedad que se ve muy influida porque la mujer que la padece vive un momento de alto riesgo, ya que tiene que hacer ajustes o cambios en el tratamiento. Y, en cambio, patologías como la esclerosis múltiple no se ven tan afectadas e, incluso, parece que mejoran o se contienen con el embarazo. El Síndrome de Piernas Inquietas es un trastorno del movimiento que también aparece con frecuencia en mujeres embarazadas que tienen ferropenia, o el síndrome del túnel carpiano, la meralgia parestesica o los dolores lumbares compresivos. En el caso de la migraña, en ocasiones desaparece y otras empeora.
¿Estaría desaconsejado si se tiene una enfermedad neurológica?
Yo no desaconsejaría un embarazo en, prácticamente, ningún caso. Es preciso advertir a las mujeres que quieran formar una familia y padezcan enfermedades de índole neurológico que hay que planificarlo muy bien con un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios. Es una situación que se puede controlar. Incluso en las patologías que son graves, siempre hay que advertir al médico y buscar el mejor momento para llevarlo a cabo.
¿La COVID-19 ha alterado el manejo de las enfermedades neurológicas?
Durante la primera ola, la COVID lo cubrió todo. Incluso el ictus, que es una enfermedad aguda muy grave, desapareció de los hospitales. Incluso las oclusiones carotideas, que son muy manifiestas, dejaron de llegar. Posteriormente, hemos asistido a la llegada de pacientes demorados que consultaron tarde durante la segunda y tercera ola, la mayoría de los hospitales han mantenido la estructura organizativa salvo los quirófanos. En cuanto al manejo, inicialmente implementamos sistemas de consulta no presencial que nos ayudaron a controlar la situación. Posteriormente, y con el paso del tiempo, algunos pacientes, fundamentalmente aquellos con patologías degenerativas y síntomas conductuales, agresividad… han venido muy mal controlados. Por otra parte, la propia COVID ha condicionado la movilidad de las personas mayores sanas y eso está repercutiendo en una mayor torpeza de estas. Estamos diagnosticando más demencia y se están precipitando enfermedades que hasta ahora eran silentes.
Esta infección está dejando una serie de secuelas neurológicas, ¿cuáles y cómo se están tratando?
Efectivamente, la propia COVID-19 está relacionada con una serie de trastornos y síntomas neurológicos. Hemos visto ictus causados por COVID, anosmia y muchas cefaleas. Ahora estamos asistiendo a pacientes con síntomas con fatiga crónica y problemas cognitivos de memoria y sensación de “cabeza nublada” que podrían estar relacionados con la enfermedad. Curiosamente, parece que también existen diferencias de género en esta enfermedad. Las mujeres nos enfermamos con más probabilidad, pero de manera más leve, mientras que la mortalidad es fundamentalmente masculina. Se han empezado a plantear razones que también tienen que ver con la hormona sexual femenina. Por otro lado, la mujer, durante la pandemia, también se ha visto afectada de manera indirecta y están llegando más casos de fatiga crónica, ansiedad y mucho estrés, además del frenazo en el desarrollo profesional que, nuevamente, ha repercutido en gran medida en la mujer, sobre todo, en la mujer más joven.
¿Cómo está empujando la SEN para eliminar esas diferencias sanitarias entre hombre y mujer?
Desde la Sociedad Española de Neurología, estamos trabajando en visibilizar el papel de la mujer en la ciencia y lo hemos puesto de manifiesto en las últimas dos reuniones nacionales. Para ello, hemos organizado varios seminarios sobre “Liderazgo, mujer y Neurología”. Queremos objetivar la brecha que sigue existiendo en la presencia de la mujer en la ciencia, en la Medicina y en Neurología. Queremos que la mujer sea más visible en investigación, en docencia, en todos los ámbitos de decisión. Es increíble que siendo la Medicina una ciencia muy de cuidados y muy femenina, todavía la mayoría de los catedráticos sean varones, la mayoría de las jefaturas de servicio las ocupan varones, la mayoría de los investigadores principales en ensayos clínicos son varones. En la primera edición, quisimos de alguna manera visibilizar el problema y sensibilizar sobre ello. En la segunda edición, un poco diferente, ya hemos propuesto soluciones para que la mujer adquiera ese liderazgo y se empodere. En ese escenario, también estamos apostando por visibilizar iniciativas que han surgido en nuestro país y en otros que buscan el mismo fin: son redes de ciencia y mujer. Queremos seguir en esta dirección y profundizar en este tema incidiendo principalmente en la visibilidad profesional de la mujer, que tengamos más presencia en todos los ámbitos. A futuro tendremos que trabajar en otras cuestiones más educacionales dirigidas tanto a la población como a los profesionales sanitarios.
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