Responsable de la Unidad de Imagen Cardíaca del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y presidente de la Sociedad Asturiana de Cardiología, el doctor Jesús de la Hera se encarga de los aspectos cardíacos en el proyecto Aborda DM2, de la Sociedad Asturiana de Diabetes, Endocrinología, Nutrición y Obesidad (SADENO). Asegura que la principal preocupación ahora en la lucha contra la diabetes, “radica en la esfera cardiorrenal, para lo que es importante mejorar la formación y seleccionar bien a los pacientes que pueden beneficiarse de las nuevas familias de medicamentos”.
¿Qué importancia tienen las enfermedades cardiovasculares en la diabetes?
Solo hay que recordar que, de manera clásica, los pacientes con casos más graves de diabetes suelen morir por enfermedades cardiovasculares: infartos, ictus, insuficiencia cardíaca… Un diabético tiene mucho más riesgo de sufrir un infarto de miocardio que un paciente sin diabetes, las posibilidades se multiplican por tres. Esto ahora está más controlado, porque en los últimos años la gente fuma menos y además el control del colesterol es mucho más agresivo, lo que provoca que haya menos infartos y menos ictus. Sin embargo, no tenemos controlados los problemas cardiorrenales de los diabéticos y están creciendo, cada vez hay más casos de insuficiencia cardíaca y de insuficiencia renal, que se han convertido en los problemas fundamentales. Los otros problemas siguen estando ahí, pero se han beneficiado de todo lo que se hace en prevención, la gente intenta hacer una vida más sana, pese a lo cual la obesidad está aumentando.
¿Los problemas cardiorrenales son los que más preocupan ahora?
Son la principal guerra que tenemos ahora. La incidencia de la diabetes sigue aumentando, por el sedentarismo y la obesidad, pero también hay cosas que hacemos mejor, como que está bajando el riesgo de infarto, se está dejando de fumar… Si tenemos menos tasa de infarto, de manera relativa aparece más la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. Esto no es nuevo, estos problemas siempre estuvieron en el paciente diabético, pero antes había más infartos y más ictus, y eso está bajando. Así que eso es lo que hay que mejorar, y queda mucho camino por recorrer.
¿Cómo es la situación actual?
Hace 20 años había una clara diferencia entre un diabético y un paciente que no lo era cuando sufrían un infarto de miocardio, la mortalidad de los diabéticos era mucho mayor. Ahora casi se ha igualado, la mortalidad inmediata es muy similar, pero el problema está en el medio y largo plazo. La medicina está tratando muy bien las enfermedades agudas, pero cuesta más el control de las enfermedades crónicas, qué pasa cinco o diez años después del infarto, ahí tiene muchos más problemas el diabético. Aun así, ya hemos conseguido algo.
¿Con qué herramientas se cuenta para intentar esta mejora?
Era un área en la que no teníamos muchas herramientas, pero ahora hay dos nuevas familias de fármacos antidiabéticos que se están comportando muy bien y han revolucionado el panorama en este sentido, actuando en la esfera cardiorrenal. El objetivo ahora es intentar localizar qué pacientes son los adecuados para que los tomen, ese es el mensaje que queremos que llegue a todo el mundo que trata la diabetes. Somos muchos profesionales, pero no todos tenemos la misma dedicación. La Atención Primaria, por ejemplo, tiene que atender muchísimas cosas, es lógico que no puedan estar a todo y al día. Por eso es importante cualquier tipo de acción que se haga para poner las cosas fáciles, y por eso nació el proyecto Aborda DM2 de la SADENO. Al ser un problema pluripatológico, muchos profesionales de especialidades distintas acabamos viendo a estos pacientes en algún momento de su vida.
¿Cuáles son los fármacos que han hecho posible este cambio de perspectiva?
Los inhibidores SGLT2 y los análogos de los receptores GLP1. Estos fármacos aportan menos insuficiencia cardíaca, menos insuficiencia renal, bajadas de peso (lo que es importante para el paciente diabético), bajadas de tensión arterial… Los iSGLT2 han abierto una puerta a la esperanza para muchos pacientes impensable hace poco tiempo, se están produciendo reducciones del 35%, muy significativas. Pero hay que seleccionar al paciente, es importante estratificarlo, ver si es candidato, si cumple los criterios. Debería tomarlo si, por ejemplo, hay riesgo cardiovascular elevado, pero siempre lo tiene que recetar el médico.
¿Dónde cree que se tiene que hacer el abordaje médico de estos pacientes?
Pues desde los niveles que frecuentan más los propios diabéticos. Al médico al que va más un diabético que nunca ha tenido un problema cardiovascular es al de Atención Primaria, y en segundo lugar al cardiólogo, incluso aunque no haya tenido ningún problema. Al último que va es al endocrinólogo, que es en teoría el que más sabe de la diabetes. Pero así es la estructura sanitaria que tenemos: Cardiología y Atención Primaria tienen menos nivel de conocimiento que Endocrinología, por supuesto, pero paradójicamente ven más a estos pacientes, así que son los que necesitan actualizarse más en este tema.
Al margen de mejorar la formación, ¿qué es lo más importante en la lucha contra la diabetes en este momento?
La detección precoz es muy importante, porque cuanto antes se empiece a tratar un paciente menos problemas tendrá a largo plazo, esto es fundamental. El diabético que lleva muchos años de evolución es el paciente con más riesgo, aunque no haya tenido problemas cardiovasculares, por eso va a necesitar este tipo de fármacos. Al margen hay que continuar en la lucha para bajar el colesterol, mejorar la tensión, reducir la obesidad, hacer ejercicio físico…
Con los pacientes diabéticos, se suele afirmar que el riñón es la puerta del corazón, ¿podría decirse también al revés, que el corazón es la clave del riñón?
El talón de Aquiles del paciente diabético es el corazón y el riñón, cuando uno empieza a fallar el otro se resiente, es lo que se conoce como síndrome cardiorrenal: cuando hay problemas cardíacos también los hay renales secundariamente, y al revés, van muy a la par. El riñón se encarga de depurar la sangre y el corazón la bombea al resto del organismo, si no depura la sangre adecuadamente no es óptima y se va a resentir el corazón. Forman un círculo, hay muchos mecanismos neurohormonales que están muy intrincados a nivel cardiorrenal, muchos mecanismos de compensación entre las dos estructuras. Así que, si hay fallos cardíacos, las posibilidades de problemas renales son muy elevadas.
¿La medicación es la parte más importante al tratar la diabetes?
La diabetes requiere un abordaje global y multifactorial. Al final tomarte la pastilla es la parte fácil, lo complicado es hacer que el paciente evite la obesidad, haga ejercicio, controle la cantidad y la calidad de la comida, no fume… Además, hay que mirar más cosas, como la tensión y el colesterol, que muchas veces están alterados y hay que tratarlos. Si conseguimos todo esto, la diabetes se convierte en una enfermedad crónica; no la vamos a curar, porque esto no es una neumonía, pero sí podemos disminuir las consecuencias malas que puede tener y conseguimos que el paciente tenga más cantidad y calidad de vida.
¿Cuál es entonces la clave?
La llave es el control global. Por supuesto el ámbito cardiorrenal es fundamental, pero no lo podemos desligar del control global. Para eso hay que hacerse con el paciente, eso es clave, hay que hacer un contrato de buenas intenciones entre ambas partes: por un lado, el propio sistema sanitario, garantizando que no se va a olvidar de él por inercias que haya en el sistema, y por otro el paciente, que tiene que ser responsable de su enfermedad, y para ello tiene que conocer por qué hacemos las cosas y cómo. Si no sabe lo que toma y por qué, se va a sentir igual con 120 que con 320 de glucosa en sangre, pero tiene que saber que puede acabar en el programa de diálisis. Al final es una cuestión de tiempo, el problema es que es complicado si el médico de Atención Primaria tiene cinco minutos para atender al paciente, pero esa sería la clave. Y en esto también es fundamental la ayuda del personal de Enfermería.
Pese a contar con mejores herramientas, la prevalencia de la diabetes sigue creciendo. ¿Por qué?
Hay más diabetes por el sedentarismo y por la obesidad infantil. Un niño obeso significa que es un paciente que puede tener 30 años de diabetes, eso es mucho tiempo y lleva a problemas cardíacos y renales. Por ello, cualquier estrategia que retrase la diabetes siempre será buena, y para ello es fundamental el control precoz. Así que por un lado tenemos años de diabetes y, por otro, años de mal control de diabetes, ambas variables influyen en el desarrollo final del problema cardiorrenal. Al final muchos factores de la diabetes son relativamente controlables, pero aun así el ritmo cero de casos es imposible, porque nadie va a curar la diabetes y porque hay casos que son de origen genético.
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