“La estratificación del riesgo ayuda en la toma de decisiones”

El Dr. Jorge Francisco Gómez Cerezo, coordinador del Grupo de Trabajo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), comenta que, gracias a la labor llevada a cabo en Atención Primaria, se ha conseguido mejorar el control de los lípidos, de la diabetes o de la hipertensión. La coordinación es clave en el manejo de la patología cardiometabólica.

¿Cuál es la patología cardiometabólica que con más frecuencia ven en Medicina Interna?

Podemos dividirlas en las consultas específicas o unidades de riesgo cardiovascular o en las consultas de Medicina Interna general.  En estas, la HTA suele ser un elemento añadido al motivo de consulta, es decir, no se consulta por la HTA mal controlada, porque es competencia de Atención Primaria. A las áreas de riesgo cardiovascular o a áreas monográficas de HTA dentro de los servicios de Medicina Interna van generalmente HTA de difícil control, que requieren tres o más fármacos. También se ven las sospechas de HTA que no son la causa habitual y que no son esencial o de origen no conocido, sino que son más bien secundarias de origen suprarrenal o renal y se dedican a esclarecer ese tipo de problemas. Además, en estas consultas atendemos el mal control de la HTA, porque obliga a disponer de tecnología que no siempre cuentan en Primaria.

¿Qué pacientes se derivan desde Primaria?

Los que tienen hipertensión arterial resistente o de causa no aclarada, diabetes mellitus o hipercolesterolemia mal controlada.

¿Qué perfil tiene el paciente con HTA?

Generalmente solemos ver a pacientes mayores de 40 años. Conforme avanza la edad, 65 o 70, ya tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular. Además de HTA se añade diabetes o alteraciones en los lípidos, sin olvidar la obesidad. En personas de menor edad, entre 40 y 60, hay más prevalencia de obesidad y tabaquismo. La diabetes suele aparecer más bien a partir de los 55. Son pacientes que acuden a las consultas de Medicina Interna por hipertensión. También vienen para el control de los lípidos o para el manejo de la diabetes, cuando es compleja, pero por lo que más vienen es por la HTA.

¿Cuál es el perfil del paciente con dislipemia?

En nuestras consultas atendemos a los no respondedores de las terapias prescritas en Primaria, que son los que siguen una pauta con monofármacos o combinaciones de dos fármacos a bajas dosis. Además de los no respondedores, vemos los que tienen efectos adversos a la medicación o complejidad porque tienen otros factores de riesgo asociados. La hipercolesterolemia familiar también la vemos en nuestras consultas, normalmente va ligada a los grupos de riesgo cardiovascular. Suelen ser grupos o áreas monográficas dentro de la Medicina Interna de las que se dispone en la práctica totalidad de los hospitales, sean comarcales, secundarios o terciarios.  En todos los hospitales hay unidades monográficas de riesgo cardiovascular en los servicios de MI que son las que se ocupan del paciente complejo.  Esto también lo puede hacer en la consulta general de MI, pero se va orientando más a estas áreas.

¿Son conscientes los pacientes del riesgo cardiovascular que tienen?

En general poco. Pero es necesario hacer una diferencia. El que ya ha padecido un evento, ya sea un ictus o un infarto, que suele tener mayor concienciación, mientras que el que está en prevención primaria, que no ha tenido todavía o que está en riesgo, la percepción es menor.

¿Influye algún otro factor en esta percepción del riesgo?

Sí, hay otros factores que influyen, como la cultura, si hay una enfermedad familiar, si ha habido eventos en la familia. Pero a mi juicio, el elemento que más define la motivación es haber padecido un evento cerebro o cardiovascular.

¿Qué pautas disponen para clasificar a los pacientes en prevención primaria?

Normalmente utilizamos el SCORE, ya que hay una adaptación de esta herramienta para España. No obstante, se puede usar cualquier tabla. La más reconocida internacionalmente es la Framingham, aunque en España está reconocida y autorizada la clasificación del SCORE, que permite predecir los factores que el paciente presenta en esa tabla y el riesgo que tiene de desarrollar un evento cardiovascular en los próximos 10 años. En función del porcentaje se clasifica en bajo, moderado, alto o muy alto.

¿A qué paciente se le aplica esta tabla?

Estas tablas no tienen sentido si el enfermo ya ha tenido un evento, ya que de entrada es de alto riesgo. En estos pacientes no hay que usar tablas. Un señor que ha tenido un IAM es de alto riesgo siempre.  Si tiene un solo factor de riesgo no se aplican, solo a los que tienen más de un factor de riesgo. En general, se plantea su uso cuando el sujeto cuenta o a través de la historia se ven dos o más factores de riesgo. Es importante la estratificación del riesgo. Para poder decir que alguien tiene un riesgo bajo no hace falta utilizar ninguna tabla.

¿Cuáles son los candidatos?

El problema está en pacientes entre 45 y 65 años y que tiene algún factor de riesgo.  En este grupo sí que se estratifica, porque no es igual tener un riesgo medio que alto. Saber qué grado de riesgo tiene un paciente es clave para establecer las pautas preventivas. Cuando no son de alto riesgo puede que con los cambios higiénicos dietéticos sirva, mientras que si es alto además de estos cambios puede necesitar medicación, aunque no cumpla los requisitos. Así, la estratificación del riesgo ayuda a diferenciar los riesgos bajo de intermedio y de intermedia a alto, y eso tiene connotaciones no solo para ofrecer un diagnóstico a los pacientes sino también en la toma de decisiones.

¿Cómo es la prevención primaria en España?

Deberíamos tener elementos de relación con otros países. En nuestra Atención Primaria ha habido un intento por parte de los centros de salud de entrar de una forma organizada en la prevención primaria. Hay una preocupación con respecto a conseguir que la población se controle. De hecho, hay elementos donde se ha mejorado mucho, como es el control de los lípidos, de la diabetes o de la hipertensión. Ha habido una mejoría en los últimos 15 años, hemos llegado a los objetivos aceptables, que van cambiando y van siendo más estrictos. Hay una mejoría y un esfuerzo por parte de Primaria importante.

Los cambios en el estilo de vida son claves en este contexto, ¿es un objetivo prioritario?

En el campo del riesgo cardiovascular, todo habito tóxico es el que tiene que ver con la inhalación de humo, sobre todo del tabaco, porque no solo participa en la enfermedad cardiopulmonar sino también es un promotor de la formación de placas de ateroma y, por tanto, de infartos; con lo cual, está involucrado en el riesgo cardiovascular. Por eso, el control con los fármacos para acabar con el tabaquismo es importante. El sedentarismo y el tipo de alimentación es más complejo, porque, aunque todas las unidades de riesgo cardiovascular están bien dotadas y muchas tienen enfermería que se dedica a esto, el grado de eficiencia de la intervención no es el deseable, porque estamos hablando de cambiar los hábitos de vida y depende de muchas condiciones: de la edad de las personas y del ambiente familiar. Por ejemplo, una familia en la que todos sus miembros todos son obesos, aunque sea moderado, es difícil que la intervención vaya a conseguir que durante mucho tiempo se mantenga una reducción de peso y una vida distinta.  En general vamos mejorando, pero falta mucho.

¿Cómo está evolucionando la alimentación?

Ha habido cambios que son desaconsejables, porque han ido hacia el consumo de grasas poliinsaturadas. Está presente, básicamente, en todos los alimentos preparados y la bollería industrial, en todos los alimentos no naturales. Esto condiciona un aporte calórico excesivo, lo que favorece indiscutiblemente la aparición de obesidad. También el exceso de sal no favorece a la hipertensión y la obesidad que también se relaciona con la diabetes… No obstante, sigue habiendo grupos de población en los que continúa vigente la dieta mediterránea y hay un intento de recuperación de concienciación en la sociedad en que esta es mejor. Pero, a nivel cardiovascular hemos ido a peor, por el consumo de nutrientes que generan obesidad.

¿Se puede revertir esta situación?

No se puede revertir con un consejo médico; es una situación que requiere un esfuerzo institucional para generar cultura desde pequeños en la escuela. Estamos hablando de un cambio de estrategia a largo plazo. Los cambios en el estilo de vida son más individuales.

En la educación sanitaria, ¿qué papel tiene enfermería?

Actualmente cada vez está siendo más importante. En cada área geográfica puede variar, pero es un papel que tiene enfermería en los centros de salud y en las unidades de riesgo cardiovascular. De hecho, son ellas las que hacen un seguimiento de las pautas, se ponen en contacto con los pacientes para resolver dudas. Es un papel muy importante y relevante.

¿Qué grado de adherencia hay a estos programas?

A largo plazo, no suele ser superior al 25 por ciento.

¿Cómo se pueden mejorar estos programas para conseguir una mayor adherencia?

Mejorando la comunicación, fomentando el seguimiento y cumplimiento desde los niveles de Atención Primaria tanto médico como, sobre todo, de enfermería y sumando una adecuada publicidad institucional hasta el momento de escasa relevancia.

¿Qué grado de adherencia hay en prevención secundaria?

En general, cuando ha habido un evento hay una tendencia a abandonar el hábito tóxico y el cumplimiento terapéutico es bueno. La tasa de adherencia es aceptable en prevención secundaria que es cuando ha habido un evento, el problema es prevención primaria, que depende mucho de cada situación. Pero a medida que va pasando el tiempo se suelen ir relajando.

¿Cómo es la coordinación con otras especialidades para seguir con la prevención primaria y secundaria?

Idealmente, es fundamental la coordinación con Atención Primaria.

¿Con qué especialidades tienen más relación?

A nivel hospitalario Medicina Interna tiene más relación con Cardiología, Nefrología y Endocrinología.

¿Existe algún aspecto de esta coordinación que se pueda mejorar?

Sí, mediante la creación de unidades hospitalarias multidisciplinares y coordinadas con Primaria.

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