Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas tienen requerimientos nutricionales mayores que las personas sanas. Además, estos pacientes tienen un problema añadido que es la disnea, que les produce la propia alimentación debido al aumento de la presión abdominal y de los requerimientos energéticos para el proceso de digestión, entre otros.
En nuestro ámbito, vemos muchos pacientes desnutridos y que simplemente con una adecuada alimentación mejoran de forma espectacular. Con las circunstancias actuales y con la enfermedad por SARS-COV-2, vamos a recibir a muchos pacientes que han estado postrados durante semanas, con una alimentación deficiente y con disfagia. Por lo que nos vamos a encontrar muchos problemas nutricionales que agravaran la patología respiratoria y quirúrgica.
En este sentido, es importante sacar a relucir la deficiencia en materia de formación sobre el manejo nutricional de estos pacientes. Por ello y como primer paso, celebramos el ciclo de jornadas virtuales ‘Nutrición en el paciente con patología respiratoria’ impulsadas por la Sociedad Castellano Manchega de Patología Respiratoria (SOCAMPAR) y con el apoyo de Nutricia. El objetivo de este proyecto es iniciar un camino y encender la chispa para conseguir que los neumólogos y cirujanos de tórax interioricen la importancia de la nutrición en estos pacientes, y trabajen coordinados junto con los endocrinos y unidades de nutrición. Nuestro objetivo es conseguir que en cada consulta de neumología y cirugía torácica se haga una valoración nutricional y una intervención inicial y precoz.
El perfil del paciente respiratorio y el diagnóstico nutricional
Entre el 2 y el 50% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asocian alteraciones del estado nutricional. De hecho, hasta un tercio estos pacientes que están graves o moderados la presentan. Esto se asocia a estancias hospitalarias más largas, reingresos hospitalarios y todo eso conlleva un aumento del gasto sanitario. Además, algunos de estos pacientes pueden presentar sarcopenia, que es el síndrome caracterizado por la pérdida de masa y función muscular. Los desencadenantes de la sarcopenia pueden ser la falta de actividad física, la malnutrición y la enfermedad crónica.
En concreto, los pacientes que presentan el índice de masa corporal (IMC) o el índice de masa libre de grasa (FFMI) más bajos tienen una mayor disfunción muscular, una mayor limitación de la capacidad ventilatoria, de la actividad física y, por lo tanto, mayor riesgo de mortalidad.
Por ello, es importante valorar a todos los pacientes con enfermedad respiratoria crónica desde el momento de su diagnóstico, evaluando su estado nutricional de manera longitudinal a lo largo del tiempo, tanto del peso como de la composición corporal. Una vez está determinado el riesgo nutricional, introduciremos las medidas terapéuticas adecuadas.
Tratamiento nutricional en el paciente respiratorio crónico
Corregir la desnutrición se ha identificado como un factor de riesgo independiente para modificar la progresión de la EPOC. Para establecer una terapia nutricional tenemos que atender al fenotipo metabólico del paciente. Una vez lo tengamos definido, es cuando se puede establecer una terapia nutricional como parte integral del tratamiento del paciente respiratorio crónico.
En cuanto al tratamiento nutricional, la ingesta energética tiene que estar ajustada al peso (aproximadamente entre 30-35 kcal/kg) y hay que poner especial atención al reparto de estas calorías. Por ejemplo, la grasa tiene un perfil respiratorio más favorable y, además, hay que incluir una cantidad suficiente de proteínas. Por último, siempre introduciremos una serie de alimentos ricos en elementos reguladores como la fruta y la verdura, y una cantidad suficiente de vitamina D.
Llegados a este punto, si el paciente no come lo suficiente, el profesional sanitario también tiene que valorar el uso de suplementos nutricionales orales. Los pacientes hospitalizados suelen comer menos y, en especial, los más desnutridos necesitan algún tipo de suplementación en su dieta. A este respecto, varios estudios han demostrado que los pacientes a los que se les prescriben suplementos nutricionales acaban tomando más calorías y proteínas al día y mejoran su calidad de vida, que cuando solo estamos hablando de comida. Incluso en algunos estudios big data se ha demostrado que el enfermo que ha tomado suplementos nutricionales tiene menor riesgo de readmisión, menos días de ingresos más cortos y un menor coste hospitalario.
Asimismo, es importante recordar que el tratamiento nutricional debe continuarse cuando el paciente se va del alta. Esta continuidad en la terapia nutricional ha demostrado no solo una mejoría en los parámetros clínicos relevantes (reingresos), sino también resulta ser beneficiosa en términos de coste.
Por otro lado, la asignatura pendiente de todas las áreas médicas es que cualquier intento de terapia nutricional tiene que ir asociada de algún tipo de ejercicio físico, aunque sea muy simple y adaptado. De esta manera, se mejora notablemente todo el cuadro anabólico de forma sinérgica con la terapia nutricional.
Otro aspecto importante en el paciente respiratorio crónico es que el uso de corticoides produce sarcopenia y estrés oxidativo. El efecto es mucho mayor en el paciente de edad avanzada, ocasionando una reducción muy significativa de su capacidad funcional. La hiperglucemia, cuando la inducimos por corticoides, afecta sobre todo a la glucemia postprandial lo que empeora el estado catabólico y aumenta los días de ingreso y la comorbilidad.
Para ello, las fórmulas específicas para pacientes diabéticos con carbohidratos de bajo índice glucémico y una elevada proporción de grasa, principalmente monoinsaturada, facilitan el control metabólico.
El paciente con COVID-19 y la terapia nutricional
Por otro lado, nos hemos encontrado con la enfermedad causada por el SARS-COV-2 que favorece la desnutrición y, por tanto, que agrava la situación de los pacientes con patología respiratoria.
La COVID-19 ha supuesto un desafío sanitario a nivel mundial. Los profesionales nos hemos tenido que reinventar y adaptarnos a una situación límite. Hemos visto como la desnutrición puede aumentar la susceptibilidad a desarrollar formas más severas de COVID-19. Asimismo, esta enfermedad puede causar síntomas como la anorexia, diarrea, anosmia y disgeusia, que han supuesto un reto en el tratamiento nutricional de estos pacientes.
A esto, se ha sumado las dificultades logísticas que se acentuaban en los picos de hospitalización. Como, por ejemplo, el personal de baja en cocina, los cambios de flujos de trabajo de reparto y recogida de comidas, la saturación de trabajo de auxiliares en planta, la mayor lentitud de los pacientes comiendo y los nuevos protocolos de lavado y desinfección del menaje, entre otros. Todo esto ha conllevado a una simplificación del código de dietas hospitalario, reduciendo así la variedad de dietas.
Desde el punto de vista nutricional, la ESPEN recomendó que los pacientes con COVID-19 que permaneciesen más de 48 horas en la UCI tenían que ser considerados pacientes en riesgo nutricional. Para estos pacientes, la terapia nutricional temprana e individualizada demuestra beneficios en su pronóstico y evolución. Además, los pacientes que salen de la UCI y han estado intubados es muy probable que tengan disfagia, lo que dificulta el tratamiento nutricional y hay que valorar una dieta de textura modificada o nutrición enteral.
Otra de las consecuencias de la COVID-19 ha sido la miopatía en los pacientes críticos. Esta se da de manera más frecuente en los pacientes que son de mayor edad y que tienen comorbilidades previas. Asimismo, es más probable en los pacientes que han estado más de dos semanas en la UCI. Para estos pacientes hay que establecer un tratamiento nutricional con la cantidad adecuada de energía y cubriendo sus necesidades de proteínas. Asimismo, es imprescindible la rehabilitación física. Aquí el papel de las fórmulas enriquecidas en nutrientes específicos es fundamental.
En conclusión, la intervención nutricional debe considerarse parte integral del tratamiento en COVID-19, desde el domicilio a la UCI, y, de manera muy especial, en los pacientes con patologías respiratorias.
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