“La diabetes es el paradigma de la enfermedad crónica”, ha dicho Sara Artola, médico de Atención Primaria del Centro de Salud José Marvá de Madrid. “Durante los primeros años de la enfermedad, incluso hasta 12 años, el paciente es asintomático. Por ello, es fundamental el diagnóstico a tiempo. A partir de ese momento, es necesario realizar una valoración completa, revisar posibles complicaciones y otras enfermedades asociadas y hacer un seguimiento clínico”. Sara Artola ha participado en el Coloquio ‘Diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular: abordaje y manejo óptimo’, organizado por Grupo SANED (editora de El Médico Interactivo), con la colaboración de Novo Nordisk.
En su intervención, Sara Artola se ha referido a las “sólidas evidencias” que existen respecto a que un mejor control en las fases iniciales de la enfermedad beneficia al paciente durante el resto de su vida. “Es importante el control global en el primer año tras el diagnóstico de la diabetes. Esa visión global comienza en Atención Primaria y debe ser compartida con el resto de los niveles asistenciales”, ha añadido.
El coloquio, moderado por Leonor Rodríguez, directora de El Médico Interactivo, también ha contado con la presencia de Almudena Castro, jefa de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario La Paz de Madrid; Esteban Jódar, jefe del Departamento de Endocrinología de los Hospitales Universitarios Quirón Salud Madrid, y Juana Carretero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Zafra de Badajoz.
“Dificultad para volver al sistema sanitario”
En su intervención, Esteban Jódar ha hablado del impacto que ha provocado la COVID-19 en el abordaje de la diabetes tipo 2 y, en general, de todas las patologías crónicas: “A muchísimas personas les está resultando difícil reconectarse al sistema, ya sea los pacientes crónicos ya conocidos, como, sobre todo, los pacientes nuevos, que tienen muchas dificultades para acceder al sistema”.
“La epidemia de la diabetes es más intensa en los países más occidentalizados. Para evitar que esta enfermedad siga dañando los sistemas sanitarios públicos y privados, debe ponerse el foco en la prevención. Son necesarias políticas públicas que incentiven el ejercicio. Se debería poner ciertas tasas a la denominada ‘comida basura’ o ciertos refrescos, etc.”. El segundo pilar, también “clave”, es la “formación para la salud”, que debería ser de “acceso universal” en los centros educativos y en las propias familias.
“Lamentablemente, fracasamos”, ha dicho Esteban Jódar. “Las tasas de obesidad de España en los últimos 30 años ha aumentado y se reduce el número de personas activas”.
Prescripción, visado y reembolso
En el abordaje de esta enfermedad, Jódar ha observado diversas “limitaciones administrativas”. Entre ellas, ha citado “la prescripción, que siempre va por detrás de la evidencia científica, y el reembolso”.
Por su lado, Sara Artola ha hablado del visado de fármacos indicados para la diabetes: “Durante la epidemia se eliminaron tanto los visados como la supervisión de las bajas médicas, medidas que yo considero coercitivas para los profesionales clínicos. No podemos estar tan sobretutelados. Somos los decisores globales, porque tenemos la mayor información disponible”.
Gracias a la eliminación del visado, por parte de la Inspección médica, según ha indicado Sara Artola, se han podido prescribir nuevos anticoagulantes a pacientes que lo requerían, con mal control del sintrom, por ejemplo. “El objetivo ha sido evitar el riesgo de contagio en el traslado del paciente. También ha sido una medida de protección para los profesionales de Enfermería que tenían que acudir a los domicilios para hacer los controles”, ha añadido.
Interconexión entre niveles asistenciales
Otro aspecto mejorable, en opinión de Esteban Jódar, es “la interconexión entre los niveles asistenciales”. “La diabetes no es una enfermedad de Atención Primaria o Atención Hospitalaria. Se trata de un problema de salud global que amenaza a los sistemas sanitarios público y privado. El coste de esta epidemia es inasumible con el actual ritmo de progresión”.
“Esta situación daña la capacidad de adherencia del paciente, que es, junto con la inercia terapéutica, uno de los grandes demonios contra los que tenemos que luchar”.
Aumento vertiginoso de la incidencia
Por su parte, Juana Carretero ha alertado de que “en los últimos años se ha producido un aumento vertiginoso de la incidencia de la diabetes, que va ligado al incremento de la obesidad abdominal”. “Siempre hemos considerado la diabetes como una enfermedad del adulto; sin embargo, el diagnóstico cada vez lo hacemos a una edad más precoz, y casi siempre asociado a la obesidad”, ha dicho esta especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Zafra de Badajoz.
Por tanto, el principal reto que se presenta para combatir la diabetes es “modificar el estilo de vida”. “La obesidad es una enfermedad, y no un simple problema estético. La sociedad actual es muy poco consciente de este grave problema. Los médicos no hemos sabido transmitir el mensaje de la prevención. La proactividad en la salud brilla por su ausencia en todos los niveles”.
Juana Carretero también ha hecho autocrítica: “Muchas veces los profesionales no vemos la diabetes como una enfermedad crónica, sino como una simple cifra de glucemia”. La crítica también ha alcanzado a la Administración Sanitaria: “Le falta proactividad, no tiene medidas de prevención ni de diagnóstico precoz. Tampoco promueve las ciudades saludables, los hábitos saludables, etc.”.
“Una vez diagnosticada la diabetes, el paciente se enfrenta a múltiples trabas de la Administración para realizar un seguimiento correcto y para acceder a la medicación más beneficiosa”.
Complicaciones cardiovasculares
Almudena Castro ha comenzado su intervención con una frase contundente: “Me gustaría que en unos años los cardiólogos no estuviéramos en estos foros. Significaría que la diabetes se trata de tal forma que no aparecen las complicaciones cardiovasculares. Lamentablemente, en la actualidad cerca de un 80 por ciento de los pacientes de Cardiología tiene diabetes o prediabetes”.
“La complicación cardiovascular más frecuente de un paciente diabético tipo 2 es la insuficiencia cardiaca, que ha estado infradiagnosticada durante muchos años”, ha dicho la jefa de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
Falta de adherencia e inercia clínica
Dos aspectos vinculados con el abordaje de la diabetes son la falta de adherencia por parte del paciente y la inercia terapéutica por parte del clínico. Así lo han indicado Sara Artola y Esteban Jódar. La doctora del C. S. José Marvá de Madrid ha mencionado la necesidad de concienciar al paciente del cumplimiento y la adherencia terapéutica, así como los hábitos de vida saludables.
Por su parte, Esteban Jódar ha señalado que esta falta de adherencia al tratamiento es “un problema común en el manejo de las patologías crónicas”. “Cuando la patología es indolora, la adherencia es un problema claro”, ha añadido.
A continuación, Sara Artola ha hecho “una llamada de atención a todos los clínicos” respecto a la necesidad de modificar o revisar de una forma activa la medicación de un paciente. “Cada vez está más demostrado que el primer año de tratamiento es determinante para la evolución posterior de las complicaciones. Un estudio reciente titulado Diabetes &Aging study, sobre el impacto del primer año para predecir las complicaciones futuras, ha concluido que aquellos pacientes que no alcanzaban el objetivo de control metabólico, determinado por la Hemoblobina Hb A1c < 7% al primer año, comparados con los que sí lo conseguían, tenían un 20 por ciento más de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Asimismo, los pacientes que pasaban de HbA1c >8% llegaban al 40 por ciento más de complicaciones microvasculares y a un 30 por ciento las macrovasculares”.
“El primer año es capital”
“El primer año es capital”, ha insistido Sara Artola. “En este tiempo el paciente introduce toda una serie de hábitos, estilo de vida y tratamiento que van a tener un efecto legado, una memoria metabólica para el resto de la vida”. En este punto, la facultativa ha incorporado la idea de “inercia clínica”. “Debemos potenciar de alguna manera que el clínico revise el tratamiento del paciente para evitar complicaciones. No vale la excusa de la falta de tiempo, y ahora, menos que nunca”.
En este ámbito, “el programa de receta electrónica, que permite planificar tratamientos a un año vista, puede tener consecuencias deletéreas. Es necesario revisar el tratamiento de una forma activa”.
Mal control metabólico
En la misma línea, Esteban Jódar ha mencionado diversos estudios que indican que un paciente con diabetes puede pasar cerca de seis años con un mal control metabólico. “La media de espera es de 1,5-2 años cuando se decide asociar una nueva medicación oral, y hasta 4-5 años si se apuesta por una terapia inyectable. Muchas veces es el propio proveedor de salud el que tiene cierta reluctancia a iniciarla”.
“Es evidente que la inercia existe”, ha recalcado Esteban Jódar. Según un estudio reciente realizado a nivel mundial, solo el 48 por ciento de los pacientes alcanza objetivos. “Lo realmente preocupante es que no se observa ningún tipo de mejoría, ningún tipo de impacto conforme iba pasando el tiempo de aumento del porcentaje de pacientes controlados”.
“Una de las causas es la falta de adherencia, porque en ningún momento se observa una pérdida de eficacia de los tratamientos”, ha añadido.
Círculo vicioso
El Dr. Jódar ha hablado del “círculo vicioso que se debería romper”. “Al paciente poco cumplidor, su médico le intensifica menos el tratamiento. Tal vez la falta de adherencia se deba a causas socioeconómicas o porque su tratamiento es de peor calidad y las indicaciones son más difíciles de comprender. Por el contrario, la persona que obedece y cumple su terapia consigue mejores tratamientos”, ha dicho.
Diabetes y COVID-19
La COVID-19 está siendo un tsunami que al principio nos ha pillado a todos muy desprevenidos. Después hemos tenido una capacidad de reacción lenta, casi mastodóntica por parte de la Administración y otras entidades locales”. Así ha descrito Sara Artola la situación provocada por el nuevo coronavirus.
Esta doctora de Atención Primaria del Centro de Salud José Marvá de Madrid ha señalado que durante los primeros meses de la pandemia, al menos en Madrid se ha destinado prácticamente el 100 por 100 de la atención a los pacientes COVID-19. “Se está dejando sin atender durante unos meses el resto de las patologías agudas y crónicas, como la diabetes”.
Por tanto, según la médico de AP, “los pacientes han tenido que sobrevivir con sus recursos y con su educación sanitaria previa. Algunos lo han hecho bien, pero para otros ha supuesto un empeoramiento claro del control metabólico”.
Desde mayo se han empezado a abrir de forma paulatina las consultas presenciales, con mucho control, según ha dicho Artola. “Estamos observando un claro empeoramiento de la obesidad, la tensión, la glucemia y otros factores de riesgo”, ha señalado.
“Ahora tenemos que enfrentarnos al reto de armonizar la atención de los pacientes crónicos y los pacientes COVID-19. Los recursos se están implantando de una forma lenta. Las consultas telemáticas son prácticamente todas telefónicas, porque al menos en mi zona básica de salud no tenemos vídeo llamadas”, ha lamentado Sara Artola. En Atención Hospitalaria, según ha indicado Almudena Castro, Madrid sí hace consultas por vídeo llamadas.
Los mayores, más afectados
Esta situación está castigando especialmente a los mayores, porque tienen un menor acceso a las tecnologías. Además, Sara Artola ha mencionado “el miedo de los pacientes a acudir al sistema sanitario”. Este temor ha causado que muchas personas hayan pasado complicaciones cardiovasculares de primer rango sin acudir a Urgencias, y han llegado al sistema sanitario con muchas más complicaciones, en situaciones que no se veían desde hace décadas.
En este tema, Almudena Castro ha mencionado un artículo sobre las causas de mortalidad cardiovascular durante la primera ola. El 50 por ciento de las muertes agudas, es decir, causadas por arritmias o por infarto, no llegaron al hospital. Esta gente ha fallecido sobre todo en sus hogares o en las residencias, ha indicado la jefa de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de La Paz. “Según nuestras estadísticas, más del 50 por ciento de estos fallecimientos corresponden a personas con diabetes. Por miedo o por causas asistenciales se ha retrasado la consulta en Urgencias”. Otro dato significativo ha sido la reducción del 40 por ciento de los procedimientos agudos de angioplastia primaria durante la primera ola.
En cuanto a los crónicos, Almudena Castro ha comentado que “todavía hay muchos pacientes perdidos en el sistema”. En su opinión, la segunda ola ha pillado al sistema sanitario español “sin recursos, sin herramientas para evitar que el paciente crónico se vuelva a perder en el sistema”.
Solo consultas telefónicas
“No hemos sabido prepararnos para esta segunda oleada”, ha dicho en la misma línea Juana Carretero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Zafra. “Seguimos llamando a los pacientes por teléfono, así son la mayor parte de las consultas en Extremadura. En Medicina Interna es necesario combinar las consultas telefónicas y las presenciales, pero no hemos sabido adaptarnos”.
Perspectiva de la Sanidad privada
Esteban Jódar ha ofrecido la perspectiva de la Sanidad privada. “Nos hemos incorporado a la telemedicina a empujones, como todo el mundo, pero quizás de una manera más ágil”. En el Departamento de Endocrinología de los Hospitales Universitarios Quirón Salud Madrid ya se descargaban anteriormente datos de los sensores de monitorización continuada de glucosa y de las consultas de bomba de insulina.
“También hemos sido pioneros en la Medicina no presencial, y disponemos de las mínimas herramientas necesarias. En pocas semanas he conseguido lo que llevaba reclamando desde hacía años. Hemos conseguido tener acceso de forma segura a los programas de historia clínica electrónica desde casa. También utilizamos programas de prescripción electrónica a distancia”, ha explicado el jefe del Departamento.
En cualquier caso, según Jódar, “queda mucho por hacer” y todas estas medidas telemáticas no son sustitutivas, sino que deben complementar la visita presencial. “En un momento como el actual, estas herramientas nos han permitido mantener el contacto con nuestros pacientes”, ha señalado.
Como aspecto positivo de la pandemia, Almudena Castro ha destacado “el trabajo en común de todos los profesionales sanitarios, de todas las especialidades, niveles asistenciales y categorías, de la Sanidad pública y de la privada”. “Nos hemos unido todos con un objetivo común, y hemos sido un ejemplo. A mí me ha servido para recordar mi vocación y por qué soy médico”.
Pacientes y sociedades reclaman la revisión de visados
La Federación Española de Diabetes (FEDE) ha elaborado un manifiesto para reclamar la revisión “de forma urgente” de los visados de fármacos indicados para la diabetes. Según la FEDE, esta barrera “carece de fundamento y responde, en algunas ocasiones, a un control del gasto”.
Siete sociedades científicas han respaldado el manifiesto de FEDE: la Sociedad Española de Diabetes (SED); la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN); la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC); la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN); la Sociedad Española Médicos Generales y de Familia (SEMG); la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Federación, que agrupa a diversas asociaciones de pacientes, ha manifestado que el actual marco normativo, vigente desde 2007, está suponiendo “una limitación en el acceso a los medicamentos de las personas con una enfermedad crónica como la diabetes”.
En el manifiesto, los pacientes y las sociedades científicas han reclamado a las autoridades competentes la revisión de los criterios que rigen el establecimiento de los visados para fármacos antidiabéticos. Han solicitado que en el futuro dichos criterios se ajusten a la evidencia científica y a las recomendaciones de guías clínicas nacionales e internacionales, y no a criterios económicos.
“La justificación es siempre la misma: son fármacos con una limitada aportación terapéutica, porque son más nuevos y hay menos datos de su seguridad y eficacia. Y esto no es cierto”, ha señalado Esteban Jódar. “El visado es un método que permite reducir la prescripción de esos fármacos, y tiene un impacto demoledor en la cantidad de pacientes que se pueden beneficiar”.
“Hemos visto por primera vez en la historia de la diabetes que hay una insulina que tiene necesidad de visado. Es impensable que un especialista en Endocrinología o Medicina Interna o un diabetólogo prescriba a un paciente con diabetes tipo 1 una insulina basal y que tenga que ir un inspector. Me parece un atropello injustificable. La única explicación es la de evitar gasto”.
“Cuando ha desaparecido el visado de inspección en determinados fármacos ha aumentado su prescripción desde Atención Primaria. Espero que en un futuro estos medicamentos innovadores vayan reemplazando a otros fármacos de un precio similar, incluso más alto, pero con menos beneficios adicionales que se estaban prescribiendo en Primaria porque no tenían ese freno”.
Los nuevos grupos de fármacos han demostrado “eficacia y seguridad y, además, beneficios cardiovasculares”. Por tanto, Esteban Jódar ha pedido a “pagadores y proveedores que sean suficientemente valientes para llegar a acuerdos de riesgo compartido”.
Criterio económico de financiación
También Almudena Castro se ha pronunciado sobre este tema: “Tenemos que ser conscientes de que una cosa es un visado, que es un criterio económico de financiación, y otra cosa es la evidencia científica”. “Cuando un paciente viene a la consulta de La Paz yo no puedo valorar si puede o no pagar un fármaco. Debemos ser honestos y decirles a los pacientes que un fármaco que no está financiado puede resultarle más beneficioso, al igual que se hace con los anticoagulantes de acción directa”.
“Si un paciente no tiene criterios de visado, pero sí tiene criterios clínicos de beneficio, no se lo puedo ocultar a un paciente, porque no creo que sea buena praxis. El paciente debe decidir si se lo puede pagar o no”, ha dicho la especialista en Cardiología del Hospital La Paz.
Un tema puramente economicista
“El tema del visado es puramente economicista y para limitar la prescripción”, ha dicho Juana Carretero. “De hecho, desde que salen los nuevos fármacos, los criterios cambian y cada vez los requisitos son menores. Cuando desaparece el visado, aumenta la prescripción de los fármacos”, ha dicho la especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Zafra.
“Los médicos de las sociedades científicas tenemos una labor muy importante que realizar. Tenemos que luchar por que los visados desaparezcan o, al menos, estén limitados a la mínima expresión. Estos permisos limitan la prescripción y, además, varían los criterios en función del código postal”.
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