La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una enfermedad frecuente (1), cuyo tratamiento está condicionado por la magnitud de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y por la presencia de diversos factores que inciden en la probabilidad de mayor riesgo de complicaciones y de progresión de la HBP (2).
Los síntomas de tracto urinario inferior (STUI) se clasifican en: síntomas de vaciado (urgencia, nicturia, frecuencia, incontinencia), llenado (dificultad de inicio, disminución de fuerza y calibre del chorro miccional, entrecortamiento) y postmiccionales (sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional), y pueden ser debidos a múltiples causas3: HBP, hiper-hipoactividad del detrusor, poliuria nocturna, síndrome de dolor pélvico crónico, disfunción vesical neurógena, infección del tracto urinario, cuerpo extraño, estenosis uretral, litiasis, tumor vesical, etc. Estos síntomas pueden llegar a ser acentuados y afectar la calidad de vida de los pacientes (3-7).
Existe una clara tendencia a implicar cada vez más al paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento, ya que esto mejora su adherencia al mismo. Por otro lado, en las últimas décadas se han producido importantes avances científicos que, junto al desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, modalidades de aplicación y opciones de tratamiento, hacen más compleja la toma de decisiones sobre los aspectos relacionados con la salud del paciente con HBP (8).
Proyecto PRABEN
Con el fin de estudiar la práctica clínica frente a la HBP, se puso en marcha un proyecto de investigación en sistemas de salud, descriptivo, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, en el que participaron 797 especialistas en Urología y médicos de Atención Primaria (AP). El Dr. Ramiro Cabello Benavente, jefe asociado del Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, y el Dr. Jesús Moreno Sierra, jefe de Servicio de Urología y profesor titular de Urología del Hospital Clínico San Carlos y la Universidad Complutense de Madrid, formaron el comité científico del estudio, encargándose el Dr. Cabello del diseño del estudio y el Dr. Moreno del análisis de los resultados y la discusión.
Los resultados obtenidos en el estudio permiten extraer conclusiones relevantes sobre cómo se realiza el diagnóstico de la HBP, las opciones terapéuticas y la adherencia al tratamiento.
En primer lugar, se confirmó la elevada prevalencia de la HBP en nuestro medio, puesto que el 34 por ciento de los encuestados manifestó que, en una semana, más de 30 pacientes consultaban por síntomas de tracto urinario inferior (STUI), el 32 por ciento entre 21 y 30 pacientes, el 28,6 por ciento entre 11 y 20 pacientes, y el 5,4 por ciento afirmó ver a menos de 10 pacientes a la semana por este motivo.
En cuanto al diagnóstico, la valoración inicial debe hacerse en AP. Los procedimientos a seguir están bien definidos en las guías clínicas y en el Documento de Consenso elaborado entre la Asociación Española de Urología (AEU), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) (9). Para una óptima valoración inicial, es necesaria una adecuada historia clínica, que debe incluir el estudio de los STUI mediante cuestionarios tipo IPSS.
Los médicos encuestados manifestaron derivar al paciente a Urología en situaciones muy concretas: no respuesta al tratamiento (81,9 por ciento), sospecha de cáncer de próstata (81,1 por ciento), necesidad de pruebas complementarias (66,9 por ciento) y ante la sospecha de indicación de tratamiento quirúrgico (62,2 por ciento). El 84 por ciento de los encuestados de AP seguían protocolos de derivación. Entre aquellos que no los seguían, el 45 por ciento manifestó que prefería seguir su propio criterio, mientras que el 30 por ciento mencionó que el tiempo de consulta no se lo permitía (Fig. 1). Querer seguir el propio criterio y la falta de tiempo en la consulta son las dos principales razones aducidas para no seguir los protocolos de derivación en AP.
Entre los médicos de AP, el 35,4 por ciento llevaba a cabo revisión de la próstata en paciente de 50 años o más que acudían a consulta por otros motivos; el 34,6 por ciento cuando el paciente consultaba por este motivo, y el 29,9 por ciento si la consulta era por este motivo y tenía más de 50 años.
Un aspecto a destacar fue que a la pregunta de quién establece el tratamiento inicial en un paciente sintomático con HBP, se vio que desde Urología se iniciaba tratamiento médico en el 51,4 por ciento y desde AP en el 48,6 por ciento. Puesto que la situación ideal sería que el tratamiento se iniciara predominantemente desde AP, se pone de relieve que es necesario mejorar, y mucho, la relación entre AP y atención especializada.
En cuanto a la estrategia terapéutica, existen numerosas opciones, que van desde vigilancia expectante, medidas higiénico-dietéticas y consejos sobre estilo de vida, hasta distintos fármacos. El 74 por ciento de los participantes seguía alguna guía de práctica clínica, y el 96 por ciento de los médicos utilizaba para esta patología todos los tratamientos posibles, como son fitoterapia, a-bloqueantes y anticolinérgicos, solos o en combinación. El criterio de selección de tratamiento para HBP al que daban más importancia los encuestados era el efecto sobre la obstrucción, seguida de la eficacia (Fig. 2).
El efecto sobre la obstrucción y la eficacia son los dos criterios más importantes a la hora de seleccionar un tratamiento para la HBP.
Para el 86 por ciento de los participantes, la primera opción de tratamiento de un paciente con HBP sintomático serían los a-bloqueantes (Fig. 3). Los a-bloqueantes son la primera opción de tratamiento de un paciente con HBP.
En el momento de establecer el tratamiento con a-bloqueantes, el 98 por ciento tuvieron en cuenta la uroselectividad del fármaco elegido para reducir los efectos adversos (91,1 por ciento) y obtener mayor efecto terapéutico (74,5 por ciento), fundamentalmente (Fig. 4).
La uroselectividad es el criterio prioritario cuando se prescriben a-bloqueantes.
El tratamiento farmacológico con a-bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina, silodosina, etc.) en hombres con STUI moderados-graves tiene un fuerte grado de recomendación3. El 93,9 por ciento de los médicos encuestados consideró a la silodosina como el más uroselectivo, seguido a mucha distancia de tamsulosina (5,3 por ciento), alfuzosina (0,5 por ciento) y doxazosina (0,4 por ciento). En la encuesta realizada consideraron la silodosina como el a-bloqueante que mejor controla la nicturia (85,3 por ciento) (Fig. 5) y la obstrucción (84,1 por ciento). Los participantes en el estudio consideraron que la silodosina es el a-bloqueante que mejor controla la nicturia y la obstrucción; también lo consideraron el más uroselectivo.
El perfil de pacientes al que se decidió tratar con a-bloqueantes fue el siguiente: pacientes entre 50-80 años (76,4 por ciento), pacientes sin medicación previa (49,4 por ciento), síntomas leves (46,9 por ciento) y síntomas graves (45,7 por ciento) (Fig. 6). Los pacientes entre 50-80 años son candidatos ideales a tratamiento con a-bloqueantes.
El 56 por ciento de los médicos afirmó que habitualmente manejaban los inhibidores de la 5-a-reductasa en combinación con a-bloqueantes, el 21 por ciento solo los prescribían si el volumen prostático era superior a 30-40 cc y el 15,4 por ciento tenían en cuenta la posibilidad de progresión del tamaño de la próstata. El 96 por ciento de los médicos utilizaba todos los fármacos posibles, aunque los a-bloqueantes fueran la primera opción en el 86,4 por ciento de los casos.
El 61 por ciento de los encuestados percibía como barrera para lograr un correcto manejo de la HBP el poco tiempo de consulta por paciente, mientras que para el 58,5 por ciento el miedo de los pacientes polimedicados a tomar más fármacos podía impedir alcanzar un correcto manejo de la patología (Fig. 7). El poco tiempo de consulta por paciente y la polimedicación son los dos principales obstáculos para un correcto manejo de la HBP.
En cuanto al cumplimiento del tratamiento, en el estudio PRABEN se detectó que los factores asociados a la propia patología influyen en el grado de cumplimiento, así como el conocimiento del paciente de su patología y educación del paciente. En ocasiones, las interacciones medicamentosas, los potenciales efectos secundarios y la edad también pueden modificar el comportamiento del paciente (Fig. 8). Los factores asociados a la propia patología y el conocimiento del paciente de su patología son los dos factores que más influyen en el cumplimiento del tratamiento.
Esto pone de relieve, y así lo consideran los médicos encuestados, que el paciente y sus cuidadores deberían recibir una adecuada información sobre la patología y sobre la medicación, por lo que sería aconsejable realizar programas de formación específica para mejorar la adherencia al tratamiento.
Conclusiones
• La HBP es una patología prevalente en nuestro medio.
• En el manejo de pacientes con HBP es preciso seguir una derivación bidireccional, esto es, de AP a Atención Especializada y viceversa.
• Los factores asociados a la propia patología influyen en el cumplimiento del tratamiento.
• Las interacciones medicamentosas, los potenciales efectos secundarios y la edad pueden modificar el comportamiento del paciente.
• Es necesario coordinar y mejorar la adherencia al tratamiento y realizar un adecuado seguimiento.
• El paciente y sus cuidadores deben recibir una adecuada información sobre la patología y sobre la medicación, siendo aconsejable realizar programas de formación específica para mejorar la adherencia al tratamiento.
• Se deben potenciar los canales de comunicación entre AP y atención especializada.
Bibliografía
1. Fernández Arjona M, Pereira Sanz I. Hiperplasia benigna de próstata: una afección de elevada prevalencia en el paciente de edad avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43(1):44-51.
2. Brenes Bermúdez F, Pérez León N, Pimienta M, Dios Diz J. Hiperplasia benigna de próstata. Abordaje por el médico de Atención Primaria. SEMERGEN. 2007;33(10):529-39.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, De la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol. 2004; 46:547-54.
4. Moreno Sierra J y Fernández Pérez C. Caracterización clínica y epidemiológica de los síntomas del tracto urinario inferior relacionados con la hiperplasia benigna de la próstata en la Comunidad de Madrid. Edimsa, 2002
5. Moreno Sierra J, Fernández Pérez C, Cano Escudero S, Fuentes Ferrer M, Barreales Tolosa L y Silmi Moyano A. Progression of Null or Mild Lower Urinary Tract Symptoms Indicative of Benign Prostatic Hyperplasia After 2 Years of Follow-up in Non-treated Men Aged 40 Years or Older. Urology 2011;77(3):688-93.
6. Moreno Sierra J y Silmi Moyano A. Hiperplasia benigna de próstata. Guías de prácticas en Urología. Elsevier, 2011.
7. Perez N, Ortega MM, Brenes FJ. Hiperplasia benigna de próstata. En: Brenes FJ coordinador. SEMERGEN Doc. Documentos Clínicos. SEMERGEN. Área Urología. 1ª ed. Madrid: Edicomplet; 2008. p. 9-17.
8. OMS. Informe sobre la salud en el Mundo. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Ginebra; 2008.
9. Castiñeiras J, Corzar JM, Fernández A, Martín JA, Bermúdez B, Pulido N, Molero J, Morales P. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp. 2010; 34:24-34.
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