Pablo Baz Rodríguez, coordinador del grupo de trabajo de Neurología de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), considera que “no hay migrañas, sino pacientes migrañosos”, una “variabilidad individual” que debe reflejarse en tratamientos individualizados. La actual línea de trabajo va en ese sentido, y con resultados esperanzadores, algo que debería completarse con una mayor coordinación entre niveles asistenciales y una mejor formación en migraña en Atención Primaria, que es a su juicio donde debe mantenerse el control de los pacientes con migraña.
Entrevista de El Médico Interactivo a este especialista sobre el abordaje de la migraña en Atención Primaria:
¿Cómo definiría el impacto de la migraña en España?
Está en la media del resto de países de la Unión Europea (UE), donde esta patología supone un gran problema porque afecta sobre todo a personas en edades productivas, entre los 20 y los 55 años. Esto hace que sea una cuestión muy costosa económicamente, porque produce un montón de bajas laborales, pero también tiene un coste social enorme porque es algo común, entre el 12 y el 17% de las mujeres padecen migraña y un 7% de los hombres.
¿Considera que se trata de un problema de salud que puede considerarse controlado?
Afecta a una determinada población y para ellos es una cuestión muy importante, pero ciertos factores han mejorado mucho el manejo de las migrañas: la clasificación internacional que se hizo, los ensayos clínicos, las escalas de medida de la calidad de vida para tipificar mejor esta entidad y ver el grado de discapacidad, la comparación de fármacos que ya había con los nuevos…
¿La migraña empieza a reconocerse como un problema muy presente en nuestra sociedad?
Antes se comprendía peor, ahora cada vez se está entendiendo mejor a estos pacientes, se sabe que es una enfermedad biológica y primaria, no es algo que se invente, es uno de los trastornos neurológicos que más coste tiene en la UE. El cerebro del paciente es muy excitable, reacciona a muchos estímulos como la alimentación, la falta de sueño o determinados excitantes, reacciona mal y está condicionado de forma genética.
¿Considera que el paciente con migraña ha sido un incomprendido?
Ha sido muy mal comprendido durante mucho tiempo, los fármacos, por ejemplo, iban a quitar el dolor y daban muchos problemas secundarios y un efecto rebote, no estábamos tratando el origen de la migraña. Con las escalas de calidad de vida se ha visto mejor cómo funciona la migraña, son muchos otros síntomas acompañantes tanto antes como después de las crisis. No sólo es el dolor, es que el paciente ve limitada su actividad diaria, tiene falta de concentración, necesita acostarse…
¿Se sigue tardando demasiado en diagnosticar la migraña?
Pueden pasar años hasta que se diagnostica bien, y es una enfermedad que es importante tratar de forma precoz. Hay que empatizar con los pacientes porque se sienten incomprendidos, muchos están socialmente estigmatizados todavía por la falta de entendimiento social que se tiene con ellos, y eso que es una enfermedad tipificada, biológica y primaria. Afortunadamente, cada vez la vamos conociendo mejor.
¿Esto supone que el panorama es esperanzador en la lucha contra la migraña?
Sí, han salido un montón de líneas de tratamiento en relación con la fisiopatología de la migraña. Por ejemplo, se conoce mejor la cascada de los neuropéptidos y se ha mejorado mucho con la eficacia de los tratamientos que se están desarrollando, aunque es verdad que los pacientes tienen que reunir unos requisitos, como el fracaso de un tratamiento preventivo. El CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) es uno de los neuropéptidos de la escala más activos, es una diana terapéutica, como también los bloqueos anestésicos de los ganglios anestésicos o de los nervios occipitales. Todo ello ha contribuido a mejorar la calidad de vida de los pacientes junto a los triptanes, que es la línea más habitual. Antes estos tratamientos eran raros, pero cada vez son más frecuentes en las unidades de migrañas o cefaleas y en las unidades de Neurología de los hospitales.
¿Cuál es la clave en un tratamiento contra la migraña?
El tratamiento se ha individualizado cada vez más y tiene sobre todo como objetivo a las personas que tienen migraña crónica, para evitar el uso excesivo de medicamentos, ya que esto produce un efecto rebote, adicción y una escasa respuesta. Dentro de estas estrategias para individualizar se trabaja para evitar los factores que la desencadenan, es importante evitar que se cronifiquen las migrañas. Todos estos pacientes tienen comorbilidad, por lo que nuestro papel en Atención Primaria es manejar trastornos como el del sueño. Hay que hacer un abordaje más integral, no son sólo migrañosos sino que tienen otras patologías: no hay migrañas, sino pacientes migrañosos, hay una variabilidad individual. Si se puede tratar de forma individual mejorará la calidad de vida, y es algo en lo que vamos mejorando.
¿Qué ha permitido estos avances en el tratamiento?
-Hemos conocido mejor cómo se desencadena: la migraña no es sólo dolor, es mucho más que el dolor, tiene una fase de pródromos, previa, con síntomas que son incluso cognitivos. Conocemos mejor la fisiopatología, el sistema trigémino vascular, qué sustancias y neuropéptidos actúan en esa cadena y cómo un cerebro hiperexcitable reacciona ante estos estímulos. Cuando se desencadena la cascada ya es inevitable, pero los tratamientos preventivos permiten actuar en determinados casos.
¿Y hay nuevas líneas de tratamiento?
De hecho se están aprobando tratamientos que se han desarrollado este mismo año. Hay pocos datos, porque se han empezado a usar hace pocos meses y hay que ver los estudios, estamos abriendo el melón de nuevos tratamientos que son muy recientes, pero la impresión es que son bastante efectivos y prometedores. Hablamos de fármacos que se dispensan en unidades hospitalarias, son intravenosos, y que son toda una novedad, porque muchos fármacos estaban ya antiguos, los últimos triptanes son de hace casi 10 años.
¿Cuál es el principal desafío diagnóstico que supone la migraña para la Atención Primaria?
El papel de la Atención Primaria es saber diagnosticar bien una cefalea secundaria y diferenciarla de una primaria, para ello es importante una correcta anamnesis y orientar los casos de cefalea hacia la Atención Especializada o los servicios de Urgencias. El papel de la Atención Primaria es muy importante, pero para ello necesitamos disponer de tiempo, para una exploración correcta y una orientación mínima se necesita tiempo.
¿Habría que reforzar la Atención Primaria para afrontar las cefaleas?
Sí, claro, pero en todas las patologías, se ahorrarían muchos costes y se tendría un acceso más directo. Es importante conocer los protocolos y comunicarse mejor, si algo hemos aprendido de la pandemia del coronavirus es que es necesaria una mejor comunicación interna. En la medida en que en Atención Primaria nos vayamos formando, mejor para todos, porque eso supone un beneficio en la mejora de la atención en los dos ámbitos, en Primaria y en Neurología. La formación es fundamental para abordar la migraña.
¿La Atención Primaria es la que tendría que regular el flujo de pacientes con migraña?
La mayor parte de las migrañas son de baja frecuencia, manejables perfectamente en Atención Primaria, a los servicios de Neurología sólo deben ir casos de migrañas crónicas refractarias, cefaleas en racimos y secundarias, pero con un tratamiento previo en Atención Primaria. El manejo debe de ser siempre en Atención Primaria, y cuando el paciente no mejore es cuando deberá pasar a Neurología, pero aunque se derive sigue siendo de Primaria, no lo abandonas nunca. La Atención Primaria no puede ser un simple pasillo para que el paciente con migraña llegue a Neurología, tenemos que ser el hilo conductor. Las pruebas diagnósticas y el tratamiento se harán en el hospital, pero el médico de Primaria tiene que conocer todo el proceso. La actuación del neurólogo es más transversal, pero el paciente continúa siendo nuestro.
¿Hay que mejorar la coordinación entre niveles?
Como todo, debería de ser mejorable. La comunicación entre Primaria y Especializada con estos pacientes va mejorando, es más eficaz, directa y rápida, y para ello es bueno conocer al neurólogo de zona, es algo de lo que nos beneficiamos todos. El coronavirus ha mejorado la conexión entre niveles en algunos casos, si esta pandemia ha tenido algo positivo es que ha mejorado la asistencia en muchos de los casos. Los pacientes debemos seguir viéndolos de forma presencial, la relación médico-paciente tiene que ser presencial, pero hay casos en los que se puede hacer un seguimiento telefónico como se ha hecho durante la pandemia.
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