El incumplimiento terapéutico es uno de los problemas a la hora de controlar el colesterol

El manejo de las dislipemias es un aspecto importante dada su prevalencia y el escaso porcentaje de pacientes controlados. Uno de los mayores problemas en este ámbito es el incumplimiento terapéutico, que se observa en todos los niveles, desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida hasta los más fáciles de cumplir, como es el propio tratamiento farmacológico.

Los objetivos terapéuticos se han ido volviendo más exigentes en las últimas guías publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología. Así, en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular hay que llegar a un C-LDL <55mg/dl con una reducción >50%;  en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, C-LDL <70mg/dl con una reducción >50%; en los pacientes de riesgo moderado, C-LDL < 100mg/dl y los pacientes de riesgo bajo, C-LDL <115mg/dl.

Las estatinas aisladas han demostrado, sobre todo rosuvastatina y atorvastatina, en múltiples ensayos clínicos, que una potencia elevada, llegando a las dosis máximas de 20 mg de rosuvastatina y de 80 mg de atorvastatina, consiguen unas reducciones de hasta el 55 %.

Prevención

Las estatinas son los fármacos que han acumulado evidencia científica en cuanto a la prevención cardiovascular. Su efecto de reducción media está entre el 30 y el 50 %. Cuando se añade ezetimiba, esa capacidad reductora se aumenta hasta un 20 % y en algunos estudios el 22 %, si se compara con la inercia terapéutica de doblar dosis, que en la mayoría de los casos solo permite aumentar esta reducción en un 5-6 %. Hay que tener en cuenta que estas cifras son siempre valores medios que dependerán en gran medida de la respuesta individual de cada paciente.

Las guías son cada vez más exigentes en los pacientes con enfermedad vascular. Según el estudio EXPLORER 2, se demuestra la superioridad de la combinación de rosuvastatina con ezetimiba frente a la rosuvastatina en monoterapia, alcanzando un 70 % de reducción media, frente al 57 % en el brazo de la monoterapia. En ambos brazos se ha optado por una dosis de rosuvastatina 40 mg en ambos casos.

En otro ensayo, el GRAVITY, se compararon las dosis de 10 y 20 mg frente a 40 y 80 mg de simvastatina añadiendo en todos los casos ezetimiba, siendo en este caso los pacientes que recibieron la dosis de 20 mg de rosuvastatina y ezetimiba los que consiguieron su objetivo terapéutico.

Combinaciones

Con las combinaciones se consigue una mayor reducción de LDL que doblando dosis de estatina, con sus posibles efectos secundarios, tanto para pacientes poco adherentes como para los sí adherentes al tratamiento. La combinación de ezetimiba con diversas estatinas potencia la reducción de la proteína C reactiva.

Por eso, está indicada en las situaciones clínicas en que las estatinas como fármaco de elección no son capaces de conseguir los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, ya sea porque el paciente tenga concentraciones basales de colesterol muy elevadas, tenga disminuida la respuesta a las estatinas o aparezcan efectos secundarios.

Por su parte, en el ensayo ASTEROID se demuestra que 40 mg de rosuvastatina produce, además de la reducción de C-LDL, una regresión de la aterosclerosis. Por eso, se habla también de los efectos extralipídicos de las estatinas, como son los antiateroscleróticos, antitrombóticos, antioxidantes y antiinflamatorios.

Dianas terapéuticas

Con respecto a los mecanismos de acción de ambos fármacos, hay que comentar que las estatinas reducen la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y la concentración en plasma de CLDL. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición competitiva, parcial y reversible de la enzima hepática 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que cataliza la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, precursor del colesterol; al disminuir la producción de colesterol intracelular, los hepatocitos aumentan la expresión de receptores de las LDL, lo que causa un mayor aclaramiento del CLDL del plasma.

Por su parte, el efecto de ezetimiba es impedir el paso del colesterol a la célula, se calcula que inhibe aproximadamente el 50 % de la absorción del colesterol que llega al intestino cada día, ya sea procedente de la dieta o procedente de la secreción biliar. La ezetimiba inhibe también la absorción de estroles vegetales, tales como el campesterol y sistosterol.

Son mecanismos de acción sinérgicos, por lo que su uso en combinación es una buena estrategia para los pacientes que no consiguen sus objetivos terapéuticos con la monoterapia con estatinas. La terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Carlos Aragón Amunarriz, Ignacio Morán Blanco y Víctor Javier Gregorio Alcalde, del Centro de Salud Yepes, en Yepes; los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Isabel Rego Lijó, Esperanza Piñeiro Oviedo, Centro de Salud Ribeira, Luis Campos Suarez y José Luis Vazquez Camino, del Ambulatorio Concepción Arenal, y los cardiólogos José Enrique López Paz, Luis Manuel López Barreiro, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela; Pilar Martínez Martínez, Marcelino Meca Solana y José Antonio Piqueras López, del Centro de Salud Alcantarilla Sangonera, y María Luisa Moro Mateos, María Teresa Flores San Juan y Ana María Rodríguez Medina, del Centro de Salud Santi Spiritus.

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