La atención integrada en España, el paciente como eje del sistema

Los modelos de atención integrada se plantean como medidas de cambio del sistema cuya implementación puede resultar clave para dar respuesta a los retos sanitarios. Por esto, colocar al paciente en el centro del sistema, desarrollar la continuidad asistencial, al tiempo que impulsar el enfoque integral de la atención incide de forma directa sobre los objetivos de resultados, calidad y sostenibilidad, por medio de ámbitos como el refuerzo de la prevención, del diagnóstico precoz y de la proximidad al paciente. “Precisamente en estos ámbitos es donde la Atención Primaria (AP) desarrolla un papel clave”, sostiene el doctor Manuel Bayona, presidente de la SEDAP, con una amplia experiencia en gestión sanitaria –gerente de AP, de hospital y de áreas integradas–, mientras reconoce que hay numerosas iniciativas de impulso a la atención integrada, “con diferentes enfoques, alcances y niveles de desarrollo, aunque igualmente con distintos grados de éxito”. Por lo general, son actuaciones con impacto en distintas dimensiones, dispositivos y perfiles profesionales, que unifican objetivos, perspectivas, organizaciones y procesos distintos entre sí, por lo que incrementan la complejidad de su puesta en funcionamiento.

De ahí el acierto del estudio de la SEDAP, con la colaboración de Boehringer Ingelheim, para reconocer las claves de implementación de la atención integrada. Con la visión de 38 expertos que han intervenido en el trabajo, se pretende aprovechar la experiencia acumulada hasta ahora para identificar los principales condicionantes en la puesta en marcha de las iniciativas, así como las claves de éxito de su implementación.

En el manual, los especialistas han expuesto su enfoque en relación al valor que aportan los modelos de atención integrada a los distintos perfiles de agentes implicados, principalmente para los pacientes, para los profesionales sanitarios  para los responsables de gestión sanitaria, “y se han identificado las propuestas con un mayor nivel de desarrollo e implementación en España, destacando las de un importante impacto, tanto las de carácter sistémico, entre las que se encuentran las estructuras integradas de atención, o entorno a una condición particular, como por ejemplo, procesos asistenciales integrados”, explica Bayona.

El informe recoge también recomendaciones para la implantación de las medidas de forma adecuada en aspectos como la planificación, la implicación de los agentes, la adaptación de organizaciones y procesos, la comunicación y formación, o la disponibilidad de recursos. “Acciones todas ellas que contribuyan a conseguir la excelencia del sistema de salud”, recalca el presidente de la SEDAP, coordinador, junto con la vicepresidenta de la Sociedad, Marisa Merino y la vocal Estrella López Pardo, del informe sobre los Modelos de atención integrada en España. Los tres miembros de la ejecutiva de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria responden a las cuestiones planteadas por EL MÉDICO.

¿Todavía habrá quien (¿ingenuo, mal informado o interesado?) crea que la Atención Primaria y la Hospitalaria son dos mundos diferentes, paralelos en la atención al paciente y con poca conexión?

Marisa Merino: Tradicionalmente, los sistemas sanitarios han permanecido fragmentados y centrados en un modelo orientado a atender, principalmente, episodios agudos de enfermedad. Por esta razón, experimentan dificultades para responder a las necesidades de los pacientes crónicos. Esto afecta sobre todo a los pacientes pluripatológicos provocando que esta parte especialmente vulnerable de la población esté expuesta a múltiples riesgos como el control inadecuado de sus condiciones, la duplicación de unos servicios y omisión de otros, el infradiagnóstico o la interacción o efectos adversos de los medicamentos recetados.

El aumento de la prevalencia de pacientes crónicos y su mayor complejidad suponen retos adicionales para las organizaciones sanitarias. Por todo ello, existe un amplio consenso en la necesidad de dar una respuesta organizativa que evite la fragmentación de los cuidados de los pacientes. Dicha respuesta se basa fundamentalmente en la multidisciplinariedad y en una atención proactiva, continuada, integrada, y centrada en el paciente. Se trata de proporcionar a cada persona lo que necesita, en el momento y lugar más pertinente, y adecuando los recursos a esa necesidad. De esta manera, se mejora la calidad asistencial, la equidad y la satisfacción de los usuarios.

¿Es difícil modificar la mentalidad profesional y también social dirigiéndola hacia una prestación sanitaria con el paciente como eje del sistema?

M. M.: La implementación de intervenciones complejas depende de cambios de comportamiento en los profesionales y, además, estos ocurren lentamente, lo que implica que hay que contemplar una visión a medio y largo plazo.

Hay que trabajar la cultura de los profesionales de los distintos niveles asistenciales. Avanzando desde la comunicación al diálogo y la colaboración, para finalmente conseguir una cooperación real, compartiendo planes y objetivos, con el fin de alcanzar juntos las mismas metas.

Para ello es conveniente disponer de: 1. Misión y visión común, centrada en el paciente, y con objetivos compartidos; 2. Fomentar el conocimiento y la confianza mutua; 3. Modelo de gobernanza que apoye la visión, el liderazgo, la conectividad y la innovación; 4. Sistemas de información y herramientas que posibiliten el intercambio de información.

Por otro lado, todo esto debe de ir acompañado de una buena información y comunicación a la población, para conseguir los máximos beneficios de la implantación de la atención integrada a todos los niveles.

Los datos son pertinaces: envejecimiento acelerado, pacientes crónicos en aumento exponencial y pluripatológicos… ¿Hay otra salida para una Sanidad saludable que no sea la atención integrada?

M. M: El envejecimiento poblacional, los cambios en los hábitos de vida, así como los avances de la Medicina, que han hecho posible modificar la historia natural de muchas enfermedades, son algunos de los causantes del aumento progresivo en la prevalencia de enfermedades crónicas y situaciones de pluripatología. En esta coyuntura, la sostenibilidad de los servicios de salud es hoy una de las principales preocupaciones en los países desarrollados, ya que, en términos económicos, la carga de la cronicidad es considerable.

Especialmente relevante es la elevada prevalencia de pacientes con necesidades complejas, una realidad en los sistemas sanitarios. Una pequeña proporción de la población se caracteriza por presentar múltiples enfermedades crónicas y un consumo elevado de recursos, comprometiendo la sostenibilidad del sistema. Es preciso avanzar hacia nuevos modelos de atención personalizados, predictivos, preventivos, participativos y poblacionales.

La innovación es un factor crítico de éxito para hacer frente al continuo cambio que está experimentando el sistema sanitario. Puede aportar valor añadido para los usuarios, y fomentar la sostenibilidad económica, social y medioambiental. Por otra parte, la utilización de las nuevas tecnologías en la atención sanitaria se perfila como una oportunidad. Estas pueden facilitar la gestión coordinada de los procesos asistenciales, la comunicación entre profesionales, la atención integrada, la gestión del conocimiento, la participación y el empoderamiento del paciente.

No hay que olvidar la importancia de la evaluación de las experiencias que se llevan a cabo. Los estudios de efectividad y de evaluación de servicios sanitarios aportarán conocimiento para tomar decisiones en el futuro con mayor fiabilidad y seguridad.

Cuando desde la SEDAP hablan de atención sanitaria integrada y/o continuada, ¿se refieren solo a la atención médica o también a la atención administrativa… como un todo?

M. M: La atención integrada incluye a todos los agentes relacionados con la atención al paciente, en cualquiera de sus vertientes. La atención se centra en el paciente en su entorno, y son los agentes implicados en esta atención los que se coordinan entre sí para ofrecer a las personas la mejor atención posible en el momento y lugar más adecuado a sus necesidades, teniendo en cuenta los recursos del sistema.

Para ello, los profesionales forman parte de equipos multidisciplinares, que compartiendo objetivos comunes y trabajando de forma coordinada aportan valor.

Esto incluye también a profesionales y/o instituciones de otros ámbitos, como por ejemplo el sociosanitario.

¿El acceso a las nuevas tecnologías debe estar reservado a la atención hospitalaria o debe compartirse/coordinarse con la AP?

Estrella López Pardo: La innovación tecnológica debe tratar de buscar formas satisfactorias de resolver los problemas de las personas, teniendo en cuenta el entorno en el que viven y sus necesidades. Por ello, su dotación y uso no debería ser patrimonio de un nivel asistencial o profesional sanitario. El reto de los servicios de salud está en encontrar un modelo de gestión de tecnologías que permita avanzar en una innovación tecnológica compartida y coordinada en ambos niveles, que nos permita conseguir un mayor rendimiento de los servicios que prestamos, fomentar el autocuidado o el acercamiento de la asistencia médica al domicilio del paciente, mejorando su calidad de vida.

Una atención más integrada, ¿induciría mejores resultados en salud e incidiría en una mayor calidad de vida de los pacientes

E. L. P.: La mejora de los resultados en salud es un aspecto clave que requiere transformar los sistemas hacia la creación de valor. Existen diversos foros que comparten experiencias de éxito de atención integrada y coordinación intersectorial a nivel internacional y en el Servicio Nacional de Salud. Sus resultados se difunden anualmente a través de organismos como la OMS, la Comisión Europea, la OCDE o el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria. El reto de nuestras organizaciones será adquirir capacidades para liderar esta transformación sanitaria, alinear a los líderes y responsables en la gestión en la orientación hacia resultados en salud y aprender de las implantaciones más avanzadas para situarlas en el contexto del Sistema Nacional de Salud.

¿Y cree usted que también reduciría costes al sistema (SNS)?

E.L.P.: La reorganización en unidades asistenciales integradas, donde se miden resultados asistenciales, integra servicios ofrecidos desde diferentes recursos, incrementa la accesibilidad a los servicios y mejora la eficiencia.

La atención integrada propone la organización de los recursos teniendo en cuenta los resultados en salud que se obtienen y ajustar la financiación al valor de los resultados. Todo lo que no aporte bienestar y calidad de vida al paciente, se considera un gasto innecesario. Es una tarea compleja, pero el Sistema Nacional de Salud debería incentivar la financiación de intervenciones que hayan demostrado ser coste-efectivas y que aporten valor, porque esta medida promovería la sostenibilidad y eficiencia.

Últimamente se lee en los medios con cierta preocupación el ascenso de las pólizas sanitarias privadas. ¿La sanidad pública flaquea en determinados aspectos de prestación de servicios?

E. L. P.: La concepción en salud ha ido evolucionando en las últimas décadas y las pólizas sanitarias pueden cubrir las necesidades no incluidas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, tales como la atención odontológica o estética. No disponemos de datos acerca de este incremento que usted comenta, ni tampoco de sus causas, por lo que hacer un análisis del mismo no sería adecuado. En todo caso, disponemos de los estudios realizados por el Observatorio del Sistema Nacional de Salud que nos permiten monitorizar el uso y satisfacción de la ciudadanía y valorar un posible empeoramiento, que por el momento, no parece evidente.

¿Dónde detectan más resistencias a los cambios que proponen desde la SEDAP para avanzar hacia esta atención integrada? En profesionales bien instalados, en la falta de compromiso de los directivos, en la inercia de los pacientes, en los presupuestos…

Manuel Bayona: La SEDAP, como sociedad científica, se limita a hacer estudios y propuestas de mejora de la gestión sanitaria. En el caso de la atención integrada, nuestras propuestas tienen en cuenta el factor resistencia al cambio, ya que son propuestas realistas, fruto del análisis y de la experiencia de directivos de todo el SNS, que saben muy bien lo que significa la resistencia al cambio. Son propuestas concretadas en lo que hemos denominando factores clave de éxito para favorecer una atención integrada.

Las resistencias al cambio son inherentes al ser humano, y creo que no van ligadas a colectivos específicos. Más bien van ligadas al tipo de personas que forman los colectivos, y evidentemente a la posición que ocupan en la organización. Existen entre profesionales, también entre directivos, y por supuesto en la propia Administración, pues sabemos que hay ocasiones en que, de alguna manera, también se resiste al cambio, aunque este sea necesario.

Y como usted plantea, también hay resistencia al cambio entre los pacientes. La costumbre es enemiga de la innovación, y no resulta fácil que los cambios se acepten con facilidad; por mucha comunicación que haya, el miedo al cambio siempre supera a las promesas comunicadas.

En el camino hacia un nuevo modelo sanitario integral y atención continuada, ¿qué medidas de implementación propone la SEDAP?

M.B.: Las experiencias conocidas en distintos países como Káiser Permanente en EE. UU., Harley Group en el NHS y otras, han demostrado que la integración de servicios y la inversión allí donde resulta más efectiva y eficiente (como es en una buena Atención Primaria, con muy buenos equipos y con continuidad asistencial con el nivel hospitalario), dan mejores resultados, tanto en salud como en calidad, satisfacción y eficiencia. No entiendo por qué no copiamos de los mejores en lugar de tratar de reinventar la rueda en cada comunidad autónoma.

SEDAP funciona a modo de observatorio de lo que hacemos en las diferentes comunidades del país. Por eso, lo que propone siempre es aprender de los mejores, conocer y compartir las experiencias de éxito, y facilitar su implementación en otros lugares. Esto lo hace de la mano de directivos y equipos profesionales altamente comprometidos con la mejora de la organización y gestión sanitaria. Por eso, en el caso de la atención integrada, SEDAP no apuesta por un modelo u otro, de una comunidad u otra, sino que lo que ha hecho ha sido reunir a profesionales que conocen bien su organización y con experiencias diversas, para identificar y priorizar lo que han considerado que son los factores clave de éxito para la atención integrada.

De esta manera, SEDAP facilita el camino a aquellos que desean cambiar su modelo organizativo en positivo, y proporciona herramientas útiles, como este Manual, a quienes las necesiten.

Aunque sea genérica y muy arriesgada su respuesta, ¿o se avanza hacia esta atención integrada y continuada o el sistema de sanidad público para todos y gratuito no será sostenible ni en el tiempo ni en calidad?

M.B.: Realmente, la situación que vivimos en los sistemas sanitarios no es satisfactoria, pero estoy convencido de que reaccionaremos a tiempo. El cambio es necesario porque ha cambiado el entorno, los patrones de morbimortalidad, las expectativas de los pacientes, el coste de los servicios, la tecnología…, por lo que no nos queda otra que adaptarnos a esta nueva realidad.

En este proceso de cambio lo primordial es contar con los profesionales. Si ellos lideran los cambios, estos funcionarán. Si se les imponen, será difícil. En la Sanidad pública los buenos profesionales son el capital más importante, y aunque surja tecnología punta, algoritmos para la toma de decisiones u otras herramientas de inteligencia artificial, la relación humana sanitario-paciente tendrá un valor difícilmente superable por la tecnología. Si esa relación es sostenible, eficiente y de calidad, me atrevería a decir que iremos por buen camino.

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