Dulce Ramírez Puerta, vicepresidenta primera de SEDISA y directora de Continuidad Asistencial y Coordinadora de la Unidad de Calidad del Hospital Universitario Infanta Leonor y del Hospital Virgen de La Torre, de Madrid, destaca la importancia de las unidades de dolor en el manejo de este y apuesta por una homogenización a la hora de establecer su denominación.
¿Cómo es el manejo del dolor en el entorno hospitalario?
En el hospital se realiza un abordaje del dolor desde los diferentes ámbitos de actuación: en la urgencia, en la hospitalización y en consultas externas. El gran reto y hacia donde se dirigen las actuaciones es en la coordinación en el manejo del dolor en un paciente, sea cual sea su vía de acceso, incluyendo en esta coordinación a la Atención Primaria.
¿Qué diferencias hay en el manejo de los diferentes tipos de dolor (ej. quirúrgico, crónico, oncológico…)?
El dolor derivado de una cirugía es, por lo general, un dolor agudo, que obedece a una causa limitada en el tiempo y, si bien la intensidad (síntoma) puede ser mayor a otro tipo de dolores crónicos, suele resultar de más fácil manejo por los profesionales y ser mejor tolerado por el paciente que lo sufre. El dolor crónico, oncológico o no, es más duradero en el tiempo y conlleva generalmente una concepción de este más compleja por parte del que lo sufre. Se considera como inútil y no atribuible a una causa concreta, de forma que se pueda resolver si se aborda dicha causa, por lo que el manejo desde el punto de vista terapéutico es mucho más complejo, ya que, además de los aspectos físicos del dolor, hay que tener en cuenta los otros componentes, emocional, afectivo, conductual y social. El dolor pasa de ser un síntoma a ser un síndrome.
¿Qué aportan las unidades de dolor?
Las unidades del dolor aportan grandes ventajas en el abordaje de aquellos dolores cuyo manejo se hace más complejo y resistente a los tratamientos habituales. Están compuestas por un equipo multidisciplinar, donde generalmente confluyen anestesistas, rehabilitadores, cirujanos, reumatólogos, psicólogos, internistas, enfermeras, trabajadores sociales… De esta forma, se aborda el dolor desde todas las esferas y no solo la física, y por aquellos especialistas con mayor experiencia en el manejo de este tipo de dolencias, ya no solo desde el punto de vista farmacológico, sino aportando técnicas y programas novedosos para su manejo y de una forma consensuada y coordinada. En este marco quiero destacar el papel de los geriatras, muchas veces únicos responsables de la atención del dolor en el paciente geriátrico, que no entra dentro de los criterios de selección de las unidades del dolor, que escapa de los tratamientos intervencionistas y que tiene tantos efectos secundarios de los fármacos, que requiere una atención muy precisa.
Desde el punto de vista de la gestión, ¿cómo mejoran la asistencia?
Son muchas las ventajas que, desde el punto de vista de la gestión, aportan las unidades del dolor. Las características anteriormente comentadas derivan en una mayor calidad de la asistencia a los pacientes con dolor, dado que la posibilidad de conseguir mejores resultados en salud y calidad de vida aumentan al facilitar un abordaje multidisciplinar, dirigido no solo al paciente, a su autocuidado y también a la familia y su entorno, por lo que contribuye a una mayor satisfacción.
¿Tienen alguna repercusión en los costes?
Si bien en un principio la puesta en marcha de unidades de dolor conlleva una inversión en estructura, organización y recursos humanos y materiales, la forma de prestación de servicios que conllevan las unidades de dolor facilita la revaloración y seguimiento periódico de los procesos que intervienen en el control del dolor, lo que facilita su planificación y el establecimiento de políticas y procedimientos que hacen más eficiente el abordaje de este tipo de pacientes.
¿Qué aspectos se deben mejorar?
Es necesario una homogenización a la hora de establecer la denominación de una unidad del dolor, en cuanto a la dotación de recursos, cartera de servicios que se presta, organización y profesionales que la componen. No es infrecuente que se consideren como unidades del dolor a simples consultas del dolor compartidas con otros servicios y que no cumplen los mínimos necesarios para tal denominación, si bien cumplen un soporte básico y esencial en el manejo del dolor. Por otra parte, sin duda las que sí cumplen con dichos requisitos son insuficientes para la necesidad y demanda, cada vez mayores, de este tipo de unidades.
¿Existen indicadores específicos de calidad?
Como en toda unidad clínica, entendida esta como un proceso, deben existir indicadores específicos de calidad, que nos aporten información no solo de la estructura que de la unidad y su organización, sino de los procesos y procedimientos que se realizan en la misma, para poder valorar su adecuación mediante una planificación ajustada, y lo que es más importante, conocer los resultados en salud. Es decir, tanto los PROMS (patient reported outcomes measures) en cuanto a la percepción de mejora en el dolor de los pacientes de forma objetiva y subjetiva, como en su calidad de vida, y también resultados en cuanto a su experiencia y expectativas (PREMS).
¿Se cuenta con herramientas para que los pacientes evalúen la calidad de tratamiento del dolor?
Existen numerosas escalas y cuestionarios validados, no solo para la valoración del dolor como síntoma (escala EVA) sino también para la esfera sensorial y emotiva, así como el impacto que este produce en la persona que lo padece en cuanto a discapacidad o menoscabo en su calidad de vida y cómo este los afronta.
¿Cómo se trabaja en el manejo del dolor desde los distintos niveles asistenciales?
La atención adecuada al dolor debe ser transversal, multi e interdisciplinar, de tal manera que haya un seguimiento del paciente en los procesos asistenciales por los que pasa. En este sentido, en Atención Primaria existen responsables del dolor en los centros de salud, para favorecer los procesos de coordinación con el ámbito hospitalario y el resto de los ámbitos asistenciales de los pacientes con dolor. Además, en algunas Comunidades Autónomas, como en la Comunidad de Madrid, todos los hospitales, el SUMMA 112 y Atención Primaria tienen constituido un comité de atención al dolor, compartiendo profesionales de todos y cada uno de estos ámbitos asistenciales, y comisiones de calidad de cada dirección asistencial, en el caso de Atención Primaria, que integran estas actuaciones.
En cuanto a la continuidad asistencial, ¿con qué herramientas se cuenta para el manejo de esos pacientes?
En continuidad asistencial se cuentan también con comisiones multiprofesionales y herramientas compartidas para la coordinación en el abordaje del dolor, como la comisión del dolor, que está formada por profesionales de distintos servicios hospitalarios implicados en el manejo del dolor, así como profesionales de Atención Primaria. También está la comisión de calidad percibida en la que se establecen y priorizan líneas estratégicas de actuación para mejorar la calidad asistencial en el abordaje del dolor. Asimismo, se cuenta con herramientas de comunicación y coordinación en la toma de decisiones en el manejo del paciente con dolor, como la e-consulta específica para el dolor.
¿Qué papel tiene la asistencia domiciliaria?
La asistencia domiciliaria en el abordaje del dolor aporta un valor añadido fundamentalmente en el caso del dolor crónico oncológico, puesto que se establece una relación entre la unidad de cuidado paciente/ familia y los agentes sanitarios, que permite en muchos casos que el dolor crónico y las causas que lo originan dejen de ser un hecho médico para ser un hecho humano. En este sentido, los profesionales de Atención Primaria son clave para satisfacer estas necesidades, así como los Equipos de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). Por parte del hospital, el soporte de las unidades de hospitalización a domicilio para aquellos tratamientos con técnicas de ámbito hospitalario. La coordinación entre todas estas estructuras es imprescindible para un mejor resultado y eficiencia de los recursos, y en este sentido la telemedicina ha aportado una gran ventaja en la accesibilidad a los mismos, así como en el seguimiento y control del dolor del paciente en domicilio.
¿Se cuenta con los recursos suficientes para llevarla a cabo?
Para un mayor éxito en este sentido se hace necesario una mayor inversión en recursos humanos y tecnológicos, así como una mayor formación y dotación de habilidades de autocuidado al paciente y sus cuidadores.
¿Se deben establecer protocolos conjuntos de atención sociosanitaria en crónicos con dolor?
La atención sociosanitaria es aún un reto y no solo en el paciente crónico con dolor. En este sentido, el uso de protocolos conjuntos ayuda a su abordaje, en tanto que contribuyen a una atención más integral del dolor y, por tanto, incorporarían la atención a la familia al aspecto social y laboral del paciente con dolor. Todo esto redundaría en unos mejores resultados en la atención sanitaria de un problema con alta implicación emocional y psicológica.
¿Qué pueden aportar en la continuidad asistencial?
La continuidad asistencial es una herramienta importante y necesaria en la implantación de este tipo de protocolos, ya que garantiza la transversalidad y longitudinalidad de los cuidados. Para ello es necesario una apuesta clara del Sistema Nacional de Salud por la integración de las actuaciones de varias administraciones, tanto públicas como privadas, en los ámbitos de la salud y los servicios sociales.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la revista EL MÉDICO.
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