El doctor Javier Vidal es especialista en Reumatología en la Unidad del Dolor Reumático del Hospital Universitario de Guadalajara. Asimismo, es profesor clínico en la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid) y es portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER). En la entrevista concedida a EL MÉDICO reconoce que en el 95 por ciento de los procesos reumáticos los pacientes presentan dolor, cada vez más prevalentes entre la población, “por su envejecimiento, ya que aumentan con la edad y, por lo tanto, también el dolor”.
Quien sufre una patología reumática y tiene dolor, ¿cuántas enfermedades tiene, una o dos?
En el 95 por ciento de los procesos reumáticos los pacientes presentan dolor, como ha constado el estudio EVADOR, un trabajo transversal y prospectivo realizado en 34 servicios de Reumatología bajo la perspectiva del dolor. En el 70 por ciento de los casos es de evolución crónica, superior a 3 meses. El dolor tiene una función biológica para avisarnos de un daño potencial o real y, por tanto, tiene una función protectora. Esto es así en el dolor agudo, pero en el dolor crónico se producen cambios y fenómenos de sensibilización del sistema nervioso somatosensorial (nociceptivo) que amplifican, se extienden y perpetúan la sensación del dolor. A veces estos cambios y fenómenos de neuroplasticidad se radican permanentes y se independizan de la lesión tisular que los originó. Por tanto, el abordaje de las patologías reumáticas deber tener en cuenta una doble perspectiva. En algunos, el dolor crónico es una enfermedad en sí misma y justifica el área de conocimiento denominada Medicina del dolor.
Este concepto del dolor como enfermedad específica está ya admitido en Medicina de forma generalizada. ¿Entre la población y entre los propios reumatólogos también?
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) reconoce el dolor crónico como una enfermedad en sí misma. En 2019, a instancias de la propia IASP, la OMS ha incluido en la clasificación internacional de enfermedades humanas un capítulo específico al dolor crónico con diferentes categorías, que se recogen en el apartado CIE-11.
En la década de los 80 se denegaban los opiáceos, mientras que ahora no existe problema. ¿Es el camino para tratar el dolor en patologías reumatológicas como una enfermedad específica?
El camino real para tratar el dolor es esencialmente conocer en profundidad sus bases clínicas y fisiopatológicas para su evaluación y diagnóstico, para así aplicar las diferentes opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que existen. La formación pregrado y posgrado es esencial, no suficientemente cubierta dentro de los sistemas formativos MIR. Adicionalmente, es necesario sensibilizar y promover que las instituciones sanitarias aumenten el compromiso y recursos en el abordaje del dolor, aunque ya haya habido acciones en este sentido con el “Documento Marco para la mejora del abordaje del dolor en el SNS” en 2014. Con relación a los opioides, cabe decir que son los analgésicos más potentes que hay, y que la clave de su uso es conocer el perfil de seguridad y utilizarlos siguiendo las guías clínicas. Ya en 2006 la Sociedad Española de Reumatología elaboró las primeras guías de utilización de opioides en las enfermedades reumáticas, que fueron pioneras y no han perdido su vigencia. A veces el problema no es usarlos en exceso, sino no usarlos cuando están indicados y son necesarios.
¿Qué tiene de específico el dolor reumático con respecto a otros dolores?
Tiene dos patrones básicos, que son el dolor inflamatorio y el dolor denominado mecánico. El inflamatorio se caracteriza por el aumento del dolor por el reposo, la rigidez articular prolongada por el reposo y por su mejoría con la actividad física y el ejercicio. Y el dolor mecánico es un poco lo contrario; mejora con el reposo y empeora con el movimiento y el ejercicio. Estos dos patrones se ajustan fundamentalmente a lo que es la patología inflamatoria, las artritis inflamatorias. Y el dolor mecánico a los procesos degenerativos, fundamentalmente. El dolor traumático, por ejemplo, es un dolor que dura mientras dure el proceso traumático, con una tendencia a la resolución progresiva en el tiempo.
El paciente que acude a consulta por dolor reumático, ¿de qué suele quejarse más: intensidad, no saber cuándo, con qué intensidad o por qué razón lo tiene o le puede volver?
El motivo de preocupación es la intensidad del dolor y, en todo caso, la repercusión funcional que tiene. Más que las características del patrón en sí que le puedan condicionar. La intensidad del dolor es una variable, como hemos podido comprobar en este estudio de valor, que condiciona mucho la repercusión clínica. El pronóstico y la respuesta al tratamiento es peor en quienes tienen un dolor intenso que en los que tienen un dolor moderado.
Al decirle a un paciente que probablemente su reumatismo le produzca un dolor crónico, de por vida, ¿cómo lo suelen aceptar?, ¿esa condena es un dolor añadido?
Cualquier diagnóstico de enfermedad crónica requiere una comprensión del proceso. Es muy importante la información que se le transmite al paciente. En segundo lugar, hay que explicar al paciente las alternativas y también la necesidad de que el paciente participe en el proceso. Sabemos por las estrategias del abordaje del dolor crónico que es necesario hacer una integración del proceso desde el propio individuo, contando con la AP y la Especializada. Es necesario que el paciente se adapte y haga una aceptación asertiva del proceso, porque la mayoría de las veces se puede hacer una vida suficientemente normal. Este es el objetivo, que el paciente pueda hacer vida lo más normalizada posible. Y, hoy en día, en la mayoría de los casos, es posible con los tratamientos de que se disponen.
A la hora de encarar el dolor en las patologías reumáticas, ¿qué parte tiene de dolor estrictamente físico y qué parte es psíquico o más subjetivo?
Por definición, el dolor es subjetivo, al ser una experiencia personal, individual emocional y no objetivable o muy difícilmente objetivable en práctica clínica. En 1968, Mary Margo McCaffery ya definió el dolor como “cualquier experiencia que la persona dice que es dolor, existiendo siempre que él o ella dice que lo es”, poniendo de relieve que es un concepto subjetivo. Siempre hay un componte psicológico. Además, está demostrado que la depresión induce y aumenta el dolor; la ansiedad y el catastrofismo también lo incrementan. Asimismo, el estrés es capaz de inducir dolor y cambios de neuroplasticidad en modelos animales. Es más, el propio dolor puede inducir depresión y ansiedad. Por todo ello, la evaluación del paciente con dolor crónico implica tener en cuenta los aspectos psicosociales y puede hacer necesaria una evaluación psicológica. En muchos, una intervención psicoterapéutica.
Desde el punto de vista del especialista en Reumatología, ¿cómo se enfrenta el dolor, con tratamiento psicológico o hay ya una batería importante de medicamentos para superarlo?
El abordaje del dolor, específicamente el crónico, implica tener en mente el concepto muntidimensional del dolor, actuando sobre las vías y los diferentes mecanismos implicados en él. Ello nos permite utilizar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. En los casos de dolor inflamatorio o lesión tisular se utilizan fármacos que inhiben las sustancias que estimulan los nociceptores (como los AINE o esteroides) o antagonistas de sus receptores. Podemos bloquear o modular los mecanismos y neurotransmisores implicados en las vías nociceptivas (antiepilépticos), podemos potenciar vías inhibitorias endógenas con opioides o de las catecolaminas (antidepresivos), podemos neuromodular el sistema nervioso periférico o central con estimulación eléctrica o técnicas de radiofrecuencia o estimulación externa de corteza cerebral, y podemos utilizar técnicas de Medicina física y rehabilitación.
¿Y la psicoterapia?
En diferentes modalidades como la llamada terapia cognitiva conductual, las técnicas de relación, entre otras, son capaces de activar áreas cerebrales que modulan y condicionan el afrontamiento del dolor, disminuyen su intensidad, mejoran el sueño, la capacidad funcional y la calidad de vida, siendo la evidencia científica consistente. Se ha demostrado, además, que el abordaje multidisciplinar mejora los resultados terapéuticos.
¿Sigue pesando entre los pacientes y entre los especialistas la idea de que los productos que se utilizan para quitar el dolor sean adictivos?
La adicción en un concepto que implica una conducta aberrante y patológica de consumo de una sustancia con el fin de obtener un beneficio distinto al de los efectos analgésicos. La adicción está vinculada con determinados fármacos, como los opioides o la ketamina, pero están regulados en su prescripción. En general, es poco frecuente con uso reglado y ajustado a guías. Otra cuestión es la dependencia farmacológica y la tolerancia a determinados fármacos, más frecuente, lo que implica que su retirada brusca puede inducir un síndrome clínico de abstinencia, que se debe prevenir con la disminución progresiva y lenta de la medicación hasta su retirada, y que se puede producir con muchos más fármacos que se utilizan en dolor, como los antidepresivos, gabapentinoides y benzodiacepinas. Como siempre recordamos, en el tratamiento del dolor es necesario educar e informar a los pacientes en el uso de todos estos fármacos.
Uno de los retos en Reumatología es enfrentarse al dolor crónico. ¿Hay batería de medicamentos para combatirlo?
En la medida en que se conocen los mecanismos etiopatogénicos de muchas enfermedades reumáticas, como las artropatías inflamatorias, disponemos de fármacos capaces de actuar sobre diversas dianas, que suprimen la inflamación y, por tanto, las manifestaciones de la enfermad, entre otras el dolor y sus consecuencias. En el resto de las patologías el abordaje es sintomático. Pero lo importante en estos casos es conocer los mecanismos del dolor y, como ya he comentado, actuar sobre la vías y mediadores del dolor a diferentes niveles, entendiendo el dolor como un concepto multidimensional. Es verdad que no ha habido demasiados avances en el tratamiento sintomático farmacológico del dolor y los diferentes grupos terapéuticos, como los AINE, analgésicos simples, opioides, y distintos coanalgésicos o coadyuvantes, son los mismos desde hace años. Además, con bastantes limitaciones en su uso por la escasa eficacia del paracetamol, las recomendaciones sobre el empleo de AINE de forma restringida, así como los problemas de eficacia y seguridad de los opioides, según las diferentes guías clínicas.
Se vive más años, mayor pluripatología, la cronicidad es habitual: diabetes, cardiopatía, hipertensión… ¿El dolor reumático tendría que entrar también como una patología más en este paquete?
La patología reumática y del sistema musculoesquelético es muy prevalente en la población general y aumenta con la edad y, por tanto, el dolor también. El 50 por ciento de las causas de dolor crónico son debidas a estas patologías. En la última encuesta de salud de la población española realizada por el Ministerio de Sanidad en 2017, se pone de manifiesto la prevalencia de artrosis, que ya afecta al 18 por ciento de la población; la cervicalgia, al 16 por ciento, y el dolor lumbar crónico, al 19 por ciento. Adicionalmente, los procesos oncológicos afectan al 1,8 por ciento de la población. Específicamente, cogiendo una fecha concreta, el dolor está presente en las últimas cuatro semanas en el 45 por ciento de la población, siendo de intensidad extrema o severa en el 9 por ciento, que llega al 15 por ciento en mayores de 75 años. Además, la presencia de este dolor interfiere con las actividades de la vida diaria en el 14 por ciento de la población, que se incrementa al 20 por ciento en los mayores de 65 años. Por tanto, la necesidad de tratamiento analgésico es elevada. El dolor en personas mayores aumenta su fragilidad y prefragilidad, con importantes consecuencias vitales y de dependencia. El dolor crónico no debe de considerarse un síntoma, sino otra enfermedad y, por tanto, sería una comorbilidad, dependiente de la enfermedad original que lo originó.
Entre los dolores reumáticos, ¿cuáles predominan: óseos, musculares, articulares o es un todo difícil de separar?
El estudio EVADOR, que he podido coordinar a través de la Sociedad Española de Reumatología, nos ofrece datos reales de los servicios de Reumatología. Así, el dolor articular afecta al 60 por ciento de los pacientes que vemos en consulta de Reumatología; el dolor muscular, al 12 por ciento; los reumatismos de partes blandas que hacen mención a las tendinitis y bursitis son un 14 por ciento, y el dolor óseo, un 4,5. Por su parte, el dolor neuropático, que también se ve en las consultas de Reumatología, supone un 5 por ciento de los casos. La mayor patología es, sin duda, la patología articular junto con la de tejidos blandos.
¿La actual pandemia de COVID-19 está afectando a los pacientes reumáticos en el campo del dolor?
Según los datos del estudio realizado en el Servicio de Reumatología del Hospital de Guadalajara sobre la Medicina y cómo han afectado las consultas telefónicas a estos pacientes, hemos observado que, aparentemente, no empeoran especialmente por la situación de crisis sanitaria. Además, los pacientes entienden que en una situación complicada como la que vivimos no es fácil tener visitas presenciales. En general, agradecen que se contactó con ellos y se mantenga la continuidad asistencial, aunque sea telefónicamente. También es cierto que existe algún estudio que parece decir que los pacientes están peor clínicamente, pero aquí hay variables que pueden influir en el dolor que no tienen solo relación con su proceso reumático, sino más con aspectos psicológicos motivados por la situación general de confinamiento, de falta de relación social, con sus amistades y familiares.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la revista EL MÉDICO.
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