La combinación de estatina y ezetimibe consigue mejorar los objetivos de reducción del LDL

La regla del 6 hace referencia al efecto comprobado de que al doblar la dosis de cualquier estatina se produce una reducción adicional del LDLc de un 6 por ciento. Este fenómeno reduce la eficacia del incremento de la dosis de estatinas a la hora de alcanzar objetivos terapéuticos, especialmente en los pacientes de alto riesgo.

Así, duplicar la dosis de rosuvastatina tiene este efecto sobre el colesterol. Precisamente, eso es lo que nos indica la regla del 6%; duplicando la dosis de estatina se consigue un 6% adicional de reducción de LDL a lo que ya se tenía, es decir, con 10 mg de rosuvastatina, que tiene una potencia de aproximadamente el 48%, al duplicar la dosis (20 mg) se consigue una reducción del 54%.

Pauta individual

La reducción del riesgo CV total debe hacerse de manera individualizada y, para lograrlo, es preciso definir los objetivos. La evidencia indica que la reducción del cLDL por debajo de los objetivos establecidos en las guías previas de la EAS/ESC se asocia con menor tasa de episodios de ECVA. Por lo tanto, es adecuado reducir la concentración de cLDL todo lo posible, al menos en pacientes con un riesgo CV muy alto; proponiendo una reducción de al menos el 50% para el LDL, junto con el objetivo individualizado. Los objetivos lipídicos forman parte de una estrategia exhaustiva de reducción del riesgo CV.

Hay que tener en cuenta que cuando se duplica la dosis de una estatina no se multiplica por dos la reducción del cLDL, sino que generalmente solo se obtiene un 4-6% de reducción adicional. Con la duplicación de las dosis de estatina hasta las dosis máximas solo se conseguiría una reducción global de aproximadamente el 55%, mientras que los efectos adversos, principalmente aumento de las transaminasas y riesgo de miopatía, se incrementan con las dosis más altas de estatinas.

Acción sinérgica

La asociación de ezetimibe a una dosis baja de estatinas produce una reducción similar a multiplicar por tres o cuatro veces (6% x 3) la dosis baja de estatinas, con lo que se alcanzarían los mismos valores de colesterol que con las dosis altas de estatinas.

Por razones de eficacia hipolipemiante, en función de las cifras de colesterol LDL del paciente ya tratado con estatinas y la distancia al objetivo recomendado para su nivel de riesgo, se puede optar por elegir un fármaco de acción sinérgica frente a duplicar la dosis y/o cambiar a estatinas más potentes.

El mecanismo de acción de ezetimibe es complementario y sinérgico a la inhibición de la síntesis de colesterol inducida por las estatinas, al actuar sobre la absorción intestinal de colesterol. Su eficacia ronda en promedio el 18-20% de descenso adicional de colesterol LDL, lo que va a permitir que una proporción mayor de pacientes consigan objetivos terapéuticos.

Objetivos marcados

La recomendación de cuanto más bajo es el LDL-C, mejor, es clave a la hora de tratar a los pacientes de alto riesgo.

La evidencia disponible con los estudios IMPROVE-IT, ODYSSEY OUTCOMES y FOURIER muestra que la exposición a largo plazo a niveles más bajos de LDL-C se asocia con un riesgo menor de eventos cardiovasculares en comparación con la exposición a corto plazo a niveles más bajos de LDL-C.

La rosuvastatina también se ha estudiado en diferentes poblaciones y contextos clínicos. En prevención primaria, en el estudio JUPITER, 20 mg de rosuvastatina, en personas aparentemente sanas sin hiperlipemia, pero con elevación de proteína C reactiva, mostraron una reducción significativa del objetivo primario (infarto de miocardio, ictus, revascularización, hospitalización por angina inestable o muerte cardiovascular), tras un seguimiento de 1,9 años. La concentración plasmática se disminuyó en la medida esperada por la potencia de esta dosis, aproximadamente un 50 por ciento, y además hubo una reducción del 37 por ciento.

Alto riesgo

Las guías de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología han actualizado los objetivos terapéuticos teniendo en cuenta que dicha evidencia recomienda que en aquellos pacientes de mayor riesgo (prevención secundaria o pacientes de muy alto riesgo cardiovascular) se alcancen valores de c-LDL 55 mg/dL y se disminuyan más de un 50% dichas cifras respecto al valor basal.

El objetivo se debe conseguir de forma rápida en pacientes con síndrome coronario agudo. Se recomienda comenzar con estatinas de alta potencia en el momento del ingreso por el SCA, realizar una revaluación precoz del perfil lipídico a las 4-6 semanas del evento, y en caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos, añadir ezetimibe a las estatinas de alta potencia. Si se aplican estas recomendaciones a la práctica clínica habitual, es fundamental que cualquier paciente con nuevo diagnóstico de cardiopatía isquémica, tras la hospitalización, reciba estatinas de alta potencia, rosuvastatina o atorvastatina a dosis elevadas, independientemente de los valores de c-LDL que presente al ingreso.

Estilo de vida

Este tratamiento farmacológico debe ir acompañado de recomendaciones de estilo de vida que incluya una dieta adecuada, la realización de actividad física aeróbica y la inclusión en un programa de rehabilitación cardiaca. Si tras todo esto, en los siguientes controles analíticos no se consigue una reducción adecuada de los niveles de colesterol, hay que plantearse la asociación a ezetimibe para alcanzar dichos valores de c-LDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Patricia Mahía Casado Card, Ramón Bover Freire y Juan Carlos Gómez Polo, de Madrid; los especialistas en Endocrinología Mª Soledad Librizzi, Laura Mola Reyes y Teresa de Grado Manchado, de Madrid; los médicos de Familia Rafael Gómez-Ferrer Cayrols, Angel Cabrera Santacreu,  Mª José Gómez Fernandez, Guilermo Salcedo Borrego, Iluminada Paniagua López y Rigal Medrano Alborta, del Centro de Salud Ondara, en Alicante; José María Gámez Martínez, Armando Jurado Fortoul, Isabel Orlandis Vazquez, Juan Peiró Morant y Mónica del Río Samper, de Palma de Mallorca, y Pilar Roquero Giménez y María Martínez-Avial Silva.

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