La Atención Primaria es el nivel que debe ser la base asistencial para los pacientes con migraña, de ahí la importancia de conocer la fisiopatología de la enfermedad y dominar las claves para poder diagnosticarla, lo que a su vez permite saber cómo y cuándo derivar a un paciente a Urgencias o Neurología. Y para todo ello, el punto de partida fundamental es hacer una buena exploración clínica, una anamnesis dirigida a la que hay que dedicar el máximo tiempo posible porque es la base fundamental para acortar los tiempos de diagnóstico de esta patología.
Estas cuestiones han vuelto a ponerse de manifiesto durante la reciente celebración del 42 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), un marco en el que se ha insistido en que conocer la sintomatología y discapacidad asociada a la migraña son “claves para el diagnóstico”. La afirmación la hacía Pablo Baz Rodríguez, Coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología de Semergen y responsable del seminario sobre cefaleas impartido en el congreso, en el que también se puso el acento en que hay que dominar la fisiopatología de la migraña, ya que en base a ella se están desarrollando los nuevos fármacos.
Cefaleas, principal motivo de consulta neurológica en AP
Las cefaleas suponen la sexta enfermedad de mayor prevalencia a nivel mundial, con su principal manifestación en una migraña que sufren más de cuatro millones de personas en España. Asimismo, las cefaleas son el principal motivo de consulta neurológica en Atención Primaria (entre el 19,3 y el 32% del total) (1), a lo que se une, según el doctor Baz, que su abordaje “supone multitud de retos derivados: diagnóstico, limitación de tratamientos efectivos, cronicidad de la enfermedad, escasa adherencia terapéutica…”. Por ello, es vital que los profesionales de Atención Primaria conozcan bien cómo identificar los síntomas y signos de alarma que presenta el paciente, además de “mejorar el conocimiento en las principales opciones terapéuticas en el tratamiento de la migraña”.
“En cuanto al diagnóstico en Atención Primaria, es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares del paciente”, y para ello es básico “hacer una anamnesis dirigida, con las preguntas más frecuentes que hay que hacer al paciente” con migraña (2). “Los neurólogos dicen que de 15 minutos que tienen al paciente (nosotros desgraciadamente sólo tenemos cinco) dedican 14 a la anamnesis y uno a la exploración física, así que en nuestro caso deberíamos dedicar cuatro minutos a anamnesis y uno a la exploración física”, considera.
¿Y qué debe incluir esa anamnesis dirigida?
Pues cuestiones fundamentales como edad de comienzo y tiempo de evolución, instauración, frecuencia, localización, duración, horario, cualidad, intensidad, remisión y síntomas asociados, así como los factores agravantes o desencadenantes, muy a tener en cuenta “porque muchas veces va a haber factores evitables, como el alcohol, determinados alimentos, factores psicológicos, ambientales…”. “Hay otros factores que no se pueden evitar, como la menstruación o los cambios atmosféricos, pero sí se pueden modificar los evitables, así que hay que identificarlos al menos”, apostilla.
A ello hay que unir el control de los signos vitales, llevar a cabo una exploración neurológica básica y también neurooftalmológica (“la tensión ocular no la podemos hacer en nuestro medio, pero sí el campo visual”), supervisar los signos meníngeos y proceder a una palpación craneocervical.
Calidad de vida de los pacientes migrañosos
Junto a todo lo anterior, desde Atención Primaria habría que estar también muy pendientes de la calidad de vida de los pacientes migrañosos. “No sólo hay que valorar el tipo y cantidad del dolor, sino también la repercusión que tiene en la vida social, laboral y familiar”, apunta el doctor Baz, que recuerda que hay varios sistemas disponibles (la escala de intensidad del dolor migrañoso de la Sociedad Internacional de Cefaleas, la escala LIKERT o la EVA) que los profesionales deben utilizar para “conseguir una medida y así, en una visita posterior, podamos ver cómo se ha modificado el dolor con el tratamiento”.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, “hay que empezar con lo más básico y fácil, antiinflamatorios no esteroideos más un antiemético”. El doctor Baz señala en este sentido que “el oxígeno de alto flujo se ha demostrado sólo en cefaleas de racimo, pero no ha demostrado su eficacia en las migrañas pese a que lo hacemos en nuestra práctica diaria”.
El tratamiento específico sintomático en las crisis moderadas severas son los triptanes, con los ergóticos en segundo plano porque tienen un nivel de evidencia menor, “los triptanes tienen rapidez de acción y pocos efectos adversos”. Además, si un paciente no responde a un triptán en una primera crisis “se puede utilizar otro e incluso rotar, se recomienda usarlo al menos en tres crisis a no ser que se tolere mal”.
Incremento del riesgo cardiovascular y tratamiento con triptanes
En relación con los triptanes, el doctor Baz citó además el reciente estudio (3) con casi 190.000 migrañosos que no ha encontrado asociación entre el incremento del riesgo cardiovascular y tratamiento con triptanes: la tasa de incidencia de infarto agudo de miocardio fue de 0,67 por 1.000 personas-año en pacientes tratados con triptanes frente al 1,44 por 1.000 personas-año entre los que no recibieron esta medicación.
Así que el escalón de tratamiento de los pacientes migrañosos debería empezar con AINE en una crisis leve-moderada, para dar el salto a los triptanes si es un caso moderado-grave. Si no hubiera respuesta, se aconseja repetir la dosis de triptán o sustituirlo por otro y asociarle un AINE.
Y una advertencia: “Una de las complicaciones que ocurren en la migraña son los infartos migrañosos y las crisis epilépticas, que siempre hay que derivarlos a atención especializada, es una situación bastante alarmante porque se confunde con una alteración tipo ictus”. En cuanto a las pruebas complementarias, el uso de neuroimagen en migraña sólo está recomendado en ciertos casos: primer episodio de migraña con aura, cambios no explicados en la frecuencia e intensidad, aura prolongada, síncope…
Migraña crónica
Por lo que respecta a la migraña crónica, el médico de Atención Primaria “tiene un papel importante para identificar riesgos cronificadores y actuar sobre lo modificable”, y también puede manejar perfectamente casos de cefalea tensional.
Distinto es el caso de la cefalea en racimos, “el típico dolor que el paciente llega gritando y se quiere tirar por la ventana porque es insoportable”, una situación en la que el oxígeno y los triptanes son el tratamiento de elección, pero “hay que derivar porque son pacientes de difícil manejo”. Lo mismo ocurre con las cefaleas secundarias, con una serie de criterios de alarma que tienen que poner sobreaviso al médico de Atención Primaria (1).
Así, por un lado tenemos que el objetivo del tratamiento preventivo es mejorar la calidad de vida, pero por otro hay que estar muy atentos a las señales (y de ahí la importancia de volcarse en la anamnesis) para identificar lo antes posible cuándo hay que derivar a Urgencias o Neurología, algo que está perfectamente pautado (4): ante la sospecha de una cefalea secundaria y ante la refractariedad al tratamiento de una cefalea primaria o secundaria ya diagnosticada. Y por encima de todo, recordar que “no hay migrañas, sino pacientes migrañosos. Hay una gran variabilidad, y nosotros como médicos de Atención Primaria tenemos que aprender el manejo porque somos los que conocemos al paciente en todos sus ejes”, apostilló el doctor Baz.
REFERENCIAS
1. González Oria, C., et al. Guía oficial de cefaleas 2019. Grupo de Estudios de Cefaleas de la Sociedad Andaluza de Neurología (SANCE). 2019.
2. Gago-Veiga, A.B., et al. ¿Qué preguntar, cómo explorar y qué escalas usar en el paciente con cefalea? Recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2019.
3. Ghanshani, S., et al. Risk of acute myocardial infarction, heart failure, and death in migraine patients treated with triptans. Headache. 2020.
4. Sociedad Española de Neurología. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología. 2015.
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