“La disfunción eréctil es un marcador muy importante de riesgo cardiovascular al que a veces no le prestamos la suficiente atención”

¿Qué mecanismos fisiopatológicos subyacen en la relación entre disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular?

Ambas entidades comparten factores de riesgo, que son los factores de riesgo cardiovascular, es decir, problemas como la diabetes, la hipertensión, obesidad sedentarismo, tabaquismo, etcétera. Estos problemas cardiovasculares van a causar también problemas en la función eréctil al producir una disfunción endotelial.

¿Hay factores genéticos que influyan en la disfunción eréctil en pacientes con enfermedad cardiovascular?

Ciertamente puede haber un factor genético, pero tiene un peso mayor el estilo de vida que llevamos, que precisamente es el que provoca una mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular y a su vez de la disfunción eréctil.

¿Funciona la disfunción eréctil como un indicador de enfermedad cardiovascular? ¿Presentan estos pacientes un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular?

La disfunción eréctil es un marcador muy importante de riesgo cardiovascular al que a veces no le prestamos la suficiente atención. Ahora sabemos que pacientes con problemas de erección tienen más riesgo de presentar eventos cardiovasculares y de hecho hay muchísima evidencia al respecto. A veces es como la punta del iceberg, así que lo correcto en un caso de disfunción eréctil sería hacer una valoración estricta de su riesgo cardiovascular y si procede derivarlo a una unidad específica cardiovascular.

¿Qué dicen los últimos estudios sobre la aparición temprana de disfunción eréctil como una posible manifestación de enfermedad arterial coronaria y vascular periférica?

Cuando estamos ante un paciente que tiene disfunción eréctil nos está advirtiendo de que su estado cardiovascular no es el más saludable. Esto nos permite hacer una prevención ya no primaria, sino secundaria, ya que ya tiene un síntoma. Con lo cual le podemos plantear modificar estilos y hábitos de vida para que haga ejercicio, dieta y así prevenir ese riesgo cardiovascular. Ahora está preocupado por su erección, pero en los próximos años podría estar preocupado por esos eventos cardiovasculares y la morbimortalidad asociada. La disfunción eréctil es una enfermedad, tal y como la define la OMS, porque afecta a la vida sexual y a la calidad de vida del paciente, pero también es un marcador de riesgo cardiovascular y un marcador de morbimortalidad, por lo que es importante tenerla en cuenta y no banalizarla.

¿Cuál es la relevancia de la evaluación de la función endotelial en pacientes con disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular? ¿Qué pruebas clínicas o de laboratorio se recomiendan para esta evaluación?

No es fácil que el paciente se adhiera a hacer ese tipo de exploraciones. Por eso es importante hablar con él e informarle de todo lo que puede estar detrás de esa disfunción eréctil. A veces nos llega a consulta un paciente en torno a los 50 años que en realidad no ha necesitado ir antes al médico y desconoce si tiene el colesterol alto o si tiene hipertensión, porque nunca se le ha hecho una valoración. Así, procede analizar su perfil glicémico, ver también un perfil lipídico, valorar también su hipertensión arterial y luego podemos incluso hacer pruebas más específicas, como podrían ser una ecografía para ver el estado de las arterias carótidas u otras exploraciones. Todo ello, conjuntamente, lo que nos permite es calcular y ajustar el riesgo cardiovascular de los pacientes.

¿Qué información puede aportar la ecografía Doppler del pene sobre el riesgo cardiovascular? ¿En qué pacientes resulta más útil?

Puede ser muy útil y, de hecho, es cada vez más utilizada en la valoración de disfunción eréctil. Aunque también tiene sus limitaciones como exploración clínica. Por ello, a todo paciente que llega con un problema de erección deberíamos pedirle en primer lugar una analítica general, también una testosterona para hacer un screening o un despistaje de lo que sería un hipogonadismo. A veces, también pediremos esa ecografía de Doppler de pene, que en un paciente joven nos debería alertar para hacer una valoración más estricta de su salud cardiovascular.

En cuanto a la estratificación del riesgo cardiovascular, ¿cómo debe integrar el diagnóstico de disfunción eréctil en la evaluación global del paciente? ¿Existen guías específicas que aborden este aspecto?

Hay evidencia y en las guías europeas de Urología se explica claramente. Sin embargo, fuera de nuestras consultas la disfunción eréctil no se entiende como un factor de riesgo cardiovascular. Puede ser un tema tabú para otros profesionales y generalmente al valorar el riesgo cardiovascular se opta siempre por preguntar otras cuestiones como si el paciente fuma, si toma medicación para la hipertensión o hacer una analítica para ver el colesterol. Todo ello además teniendo en cuenta la presión asistencial en las consultas de especialistas de Atención Primaria, que dejan poco margen a poder hablar y abordar estos otros temas. Pese a ello, lo que la evidencia nos dice es que la disfunción eréctil tiene un impacto muy importante, incluso siendo un riesgo cardiovascular mayor que el tabaquismo, la hipertensión o la dislipemia.

La aparición de disfunción eréctil en pacientes con enfermedad cardiovascular debe tratarse de forma específica. ¿Cuáles son las intervenciones o fármacos que han demostrado mayor evidencia y sobre todo mayor seguridad?

Los fármacos y tratamientos actuales son muy seguros incluso en pacientes con riesgo cardiovascular. De hecho son fármacos que están testados en estos escenarios, tanto los fármacos orales (inhibidores de la fosfodiesterasa 5), como las inyecciones intracavernosas, como geles intrauretrales y también incluso la cirugía de prótesis de pene, que también es segura. Lo cierto es que muchos de los pacientes que vamos a tratar con disfunción eréctil van a tener algún tipo de factor de riesgo o patología cardiovascular, por lo que no hay que pensar que los tratamientos no son seguros en ese escenario. Estamos hablando de que son tratamientos que llevan más de 20 años en el mercado y que se sabe de su seguridad y su eficacia, pero sobre todo su seguridad.

¿Y qué otras intervenciones, como es el caso de la terapia de reemplazo de testosterona, han mostrado resultados más contradictorios?

Aquí hay que hacer muchos matices. Sabemos por nuestra experiencia tratando pacientes de cáncer de próstata que si hacemos una deprivación androgénica de testosterona uno de los efectos secundarios asociados es el riesgo cardiovascular. Por otro lado, sabemos que los pacientes con disfunción eréctil tienen mayor riesgo de presentar un déficit de testosterona y, en consecuencia, un mayor riesgo cardiovascular, lo que se ha demostrado en múltiples estudios poblacionales.

Otra cosa que ha generado más controversia es si la terapia de reemplazo de testosterona podría relacionarse con ese riesgo cardiovascular, que surge a raíz de una alerta que hizo la FDA en base a unos estudios que resultaron muy polémicos con una metodología muy controvertida. De hecho, con la misma evidencia, la Agencia Europea del Medicamento no hizo ninguna alerta. A raíz de esta alerta se hicieron más estudios con mayor evidencia y hoy se puede concluir que el tratamiento con testosterona en pacientes que tienen un hipogonadismo es seguro a nivel cardiovascular e incluso, aunque eso tampoco está claro, puede que tenga un papel protector.

Otra cuestión sería utilizar testosterona en un entorno donde no existe un diagnóstico de déficit de testosterona, como podría ser su uso en gimnasios u otros ámbitos. En esos escenarios sí que el uso de testosterona puede asociarse a eventos cardiovasculares y preocupa porque es una tendencia en aumento.

Algunos medicamentos para la ECV, como los betabloqueantes y los diuréticos, tienen un efecto nocivo sobre la función eréctil, ¿se trabaja esta cuestión en consulta?

Por ejemplo, si hablamos de tratamientos para la hipertensión, tenemos varios tipos de fármacos que pueden interferir, pero realmente lo que sabemos es que la hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular como tal, que también se asocia a disfunción eréctil. Entonces, muchas veces el paciente viene pensando que el problema está en el fármaco, que puede que influya, pero hay que explicarle que el problema también es la propia hipertensión y por eso es importante tratarla.

Centrándonos en los fármacos, el efecto en cuanto a disfunción eréctil no es el mismo en todos los fármacos que disponemos. Por ejemplo sabemos que los betabloqueantes y las tiazidas generan más problemas de disfunción que otros fármacos. Por eso, si vemos que hay un caso de un paciente que expresa una disfunción eréctil muy clara y asociada a un fármaco muy concreto, lo que podemos plantear es una modificación terapéutica, es decir, cambiar ese fármaco a otro fármaco y ver si esta función eréctil se puede recuperar o al menos se recupera parcialmente. Esto con el ejemplo de la hipertensión, pero ocurre lo mismo con otras patologías asociadas a un riesgo cardiovascular, en las que antes de plantear si el problema es el fármaco, hay que plantearse si el problema es la propia patología en sí misma.

En este sentido, más que modificar tratamientos, hay que insistir en que para mejorar tanto la propia patología como la disfunción eréctil asociada es clave cambiar hábitos de vida, porque sabemos que con mejores hábitos de vida se mejora en un 25 por ciento los casos de disfunción eréctil.

¿Qué pacientes serían los más complejos de tratar? ¿Podría ser el perfil de combinación de riesgo cardiovascular y diabetes?

Digamos que lo que tenemos son pacientes de peor pronóstico y precisamente un perfil serían los pacientes diabéticos, que no solo tienen más prevalencia de disfunción eréctil, sino que además son casos más graves y que responden peor a los tratamientos.

Otro perfil son los que ya han presentado algún evento cardiovascular como puede ser un infarto o un accidente vascular cerebral, donde su salud cardiovascular ya está afectada y por ende la función eréctil también, por lo que también tendrá peor respuesta a los tratamientos.

 

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